Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

                                                      Главе Администрации

                                                    муниципального района

                                                       Туймазинский район

                                                  Республики Башкортостан

                                                           А.Р. Суфиянову

                                Заявление

  о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

     Прошу  Вас  выдать  разрешение на установку и эксплуатацию рекламной

конструкции, расположенной по адресу: __________________________________,

прикрепленной  к  (зданию  принадлежащему  мне  на  праве  собственности/

многоквартирному дому/отдельно стоящему зданию/расположенной на земельном

участке и т. д.), эскиз прилагаю.

                          Сведения о заявителе

ИНН

     Заявитель __________________________________________________________

     Адрес (юридический): _______________________________________________

     Адрес (место нахождения): __________________________________________

     Адрес для направления корреспонденции: _____________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Телефон / факс: ____________________________________________________

     Ф.И.О. руководителя (полностью): ___________________________________

     Должность руководителя: ____________________________________________

Сведения о месте установки и технических параметрах рекламной конструкции

     Адрес места установки рекламной конструкции:

_________________________________________________________________________

                       (район города, улица, дом)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Тип рекламной конструкции: _________________________________________

     Размеры информационного поля рекламной конструкции: ________________

     Площадь информационного поля рекламной конструкции: ________________

     Размеры конструкции: _______________________________________________

                           (заполняется в случае расхождения с размерами

                                 по площади информационного поля)

     Собственник  или  иной  законный  владелец  недвижимого  имущества -

места присоединения рекламной конструкции: ______________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  документа, подтверждающего оплату государственной пошлины

за выдачу разрешения на установку рекламной конструкции* ________________

________________________________________

Подпись заявителя      _____________     ______________________

                         (подпись)           (И.О. Фамилия)

                       М.П.

                       Оборотная сторона заявления

               Опись документов, прилагаемых к заявлению*:

N п/п	Наименование и реквизиты документа	Количество листов в документе

Подпись заявителя      _____________     ______________________

                         (подпись)           (И.О. Фамилия)

                       М.П.