Приложение N 11. Сведения о медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 8 июня 2017 г. N 1403-Д в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 11

к Порядку оказания медицинской

помощи при лечении бесплодия

с применением вспомогательных

репродуктивных технологий

гражданам Российской Федерации,

проживающим на территории

Республики Башкортостан

за счет средств обязательного

медицинского страхования

(с изменениями от 8 июня 2017 г.)

                                Сведения

   о медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО по направлению

            для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

N ___________________ от "___" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО)

   ___________________     ___________________    ____________________

     (шифр пациента)         (дата рождения)       (возраст пациента)

    _____________________________    ________________________________

      (период проведения ЭКО)         (результат проведенного лечения)

____________________________________________    _________________________

(руководитель медицинской организации) М.П.                 (Ф.И.О.)

                                      (при

                                     наличии

                                     печати)