Приложение N 2. Заявление о рассмотрении документов на Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО по обязательному медицинскому страхованию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку оказания медицинской

помощи при лечении бесплодия

с применением вспомогательных

репродуктивных технологий

гражданам Российской Федерации,

проживающим на территории

Республики Башкортостан

за счет средств обязательного

медицинского страхования

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

прошу рассмотреть мои документы на Комиссии  Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения  процедуры ЭКО

по обязательному медицинскому страхованию.

     Дата рождения __________________________________ (число, месяц, год)

     1.   Медицинская  организация,  оформившая  выписку  из  медицинской

документации пациента ___________________________________________________

     2. Пол _____________________________________________________________

     3. Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     4.  Адрес по месту регистрации (почтовый адрес по месту регистрации:

район, город, улица, дом) _______________________________________________

     5.   Адрес  фактического  проживания  (почтовый  адрес  фактического

проживания, контактный телефон) _________________________________________

     6.  Наименование  страховой  компании,  серия  и N страхового полиса

обязательного медицинского страхования __________________________________

     7. Страховой номер индивидуального лицевого, счета (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

     8. Сведения о доверенном лице (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                 телефон)

     9. Дата рождения доверенного лица

_________________________________________________________________________

                           (число, месяц, год)

     10. Документ, удостоверяющий личность доверенного лица:

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     11. Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица:

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Примечание:  пункты  с  8  по  11  заполняются  в  том  случае, если

заявление заполняет доверенное лицо гражданина Российской Федерации.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (на) (подчеркнуть).

     На    обработку    персональных   данных,  передачу  лично  мне  или

доверенному  лицу  сведений  о  дате  госпитализации  и  иных  данных  по

телефонам, указанным в заявлении согласен (а) (подчеркнуть).

     В  случае  моего  нахождения в листе ожидании более одного года, при

подходе  очереди,  обязуюсь  предоставить актуальную выписку на повторную

Комиссию  Министерства  здравоохранения Республики Башкортостан по отбору

пациентов  для  проведения  процедуры  ЭКО  по обязательному медицинскому

страхованию    с    целью    определения  актуализированных  показаний  и

противопоказаний    для    проведения   процедуры  ЭКО  по  обязательному

медицинскому страхованию.

     В  случае  изменения  адреса  проживания, номеров телефона, обязуюсь

предоставить в Комиссию сведения о данных изменениях.

     В  случае  неявки  по  письменному уведомлению, в течение 45 рабочих

дней  после  вызова  секретарем  и  выдачи направления, я информирована о

том,    что    буду   исключена  из  листа  ожидания,  и  полностью  несу

ответственность за это.

     Дата "___" ____________ 20___ г. Подпись ___________________________

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам. Заявление и документы гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

_________________________________/____________________________________

     (дата приема заявления)      (подпись специалиста с расшифровкой)

----------------------------- (линия отреза) ----------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________

     Принял _____________________________________________________________

_________________________________/____________________________________

     (дата приема заявления)      (подпись специалиста с расшифровкой)