Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к Порядку оказания медицинской
помощи при лечении бесплодия
с применением вспомогательных
репродуктивных технологий
гражданам Российской Федерации,
проживающим на территории
Республики Башкортостан
за счет средств обязательного
медицинского страхования
Заявление
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
прошу рассмотреть мои документы на Комиссии Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО
по обязательному медицинскому страхованию.
Дата рождения __________________________________ (число, месяц, год)
1. Медицинская организация, оформившая выписку из медицинской
документации пациента ___________________________________________________
2. Пол _____________________________________________________________
3. Документ, удостоверяющий личность:
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации (почтовый адрес по месту регистрации:
район, город, улица, дом) _______________________________________________
5. Адрес фактического проживания (почтовый адрес фактического
проживания, контактный телефон) _________________________________________
6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса
обязательного медицинского страхования __________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого, счета (СНИЛС)
_________________________________________________________________________
8. Сведения о доверенном лице (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
телефон)
9. Дата рождения доверенного лица
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность доверенного лица:
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица:
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если
заявление заполняет доверенное лицо гражданина Российской Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (на) (подчеркнуть).
На обработку персональных данных, передачу лично мне или
доверенному лицу сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в заявлении согласен (а) (подчеркнуть).
В случае моего нахождения в листе ожидании более одного года, при
подходе очереди, обязуюсь предоставить актуальную выписку на повторную
Комиссию Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору
пациентов для проведения процедуры ЭКО по обязат
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.