Приложение N 3. Протокол Комиссии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку оказания медицинской

помощи при лечении бесплодия

с применением вспомогательных

репродуктивных технологий

гражданам Российской Федерации,

проживающим на территории

Республики Башкортостан

за счет средств обязательного

медицинского страхования

                         Протокол N ____________

     Комиссия в составе:

     Председатель:

     Сопредседатель комиссии:

     Члены комиссии:

     Комиссия рассмотрела представленные материалы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (ФИО, год рождения, номер полиса ОМС, адрес регистрации)

     Решение Комиссии:

     1. Включить в лист ожидания ЭКО за счет средств ОМС,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

присвоен шифр пациента __________________________________________________

     2. Обоснованный отказ (причины отказа)

_________________________________________________________________________

Председатель:      __________________________________________

Сопредседатель:    __________________________________________

Секретарь:         __________________________________________

Члены комиссии:    __________________________________________

                   __________________________________________

                   __________________________________________

                   __________________________________________