Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Порядку оказания медицинской
помощи при лечении бесплодия
с применением вспомогательных
репродуктивных технологий
гражданам Российской Федерации,
проживающим на территории
Республики Башкортостан
за счет средств обязательного
медицинского страхования
Выписка
из медицинской документации для включения в лист ожидания пациента,
которому возможно проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения
за счет средств обязательного медицинского страхования
Наименование медицинской организации Республики Башкортостан,
выдавшей направление, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты
_________________________________________________________________________
Дата "__" _______ 20_г.
1. Фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________
3. Паспорт серия ____________________ N ____________________
4. Полис ОМС номер _________________________________________________
(16-ти значный)
5. Фамилия, имя, отчество мужа (партнера)
_________________________________________________________________________
6. Адрес ___________________________________________________________
7. Телефон _________________________________________________________
8. E-mail пациента _________________________________________________
9. Профессия, должность
_________________________________________________________________________
10. Под наблюдением медицинской организации с "__" _________ 20__ г.
11. Данные анамнеза:
Бесплодие (______________) форма, вид, длительность
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Аллергологический анамнез: не отягощен _____________________________
Гемотрансфузий: да _________________________________________________
Наследственный анамнез: не отягощен ________________________________
Lues, туберкулез, гепатиты отрицает ________________________________
Перенесенные болезни: отрицает _____________________________________
Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: нет ______
_________________________________________________________________________
Перенесенные женские заболевания при половой жизни: нет ____________
_________________________________________________________________________
Менструальная функция: менархе с _______ лет, по _______ дней, через
________ дней.
Половая функция: с __________ лет.
Предохраняет ли себя от беременности: нет, метод контрацепции ______
_________________________________________________________________________
Репродуктивная функция: Аборт самопроизвольный ______________, аборт
медицинский ___________ роды ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
Год |
Диагноз, операция, показания |
Объем операции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Попытка ЭКО и ПЭ
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Данные обследования:
12.1. ИППП
Инфекция |
Дата анализа, результат |
ВИЧ |
|
Сифилис |
|
Гепатит В |
|
Гепатит С |
|
12.2. Группа крови резус фактор -
12.3. Клинический анализ крови - дата
Показатель |
Значение |
Норма, единицы измерения |
Гемоглобин |
|
120-140 г/л |
Эритроциты |
|
3,9-4,7*1012/л |
Цветной показатель |
|
0,85-1,05 |
Гематокрит |
|
36-42% |
Ретикулоциты |
|
|
Тромбоциты |
|
180-320*1012/л |
СОЭ |
|
До 15 |
Лейкоциты |
|
4,0-9,0*1012/л |
Базофилы |
|
0-1% |
Эозинофилы |
|
0,5-5% |
Миелоциты |
|
|
Метамиелоциты |
|
|
Палочкоядерные |
|
1-6% |
Сегментоядерные |
|
47-72% |
Лимфоциты |
|
19-37% |
Моноциты |
|
3-11% |
12.4. Общий анализ мочи - дата - результат
12.5. Биохимический анализ крови - дата
Показатель |
Значение |
Норма, единицы измерения |
Глюкоза |
|
3,90-6,10 г/л |
Общий белок |
|
65-85 г/л |
Общий билирубин |
|
До 20,5 мкмоль/л |
Креатинин |
|
40-120 мкмоль/л |
Холестерин |
|
До 5,2 ммоль/л |
Мочевина |
|
1,7-8,3 ммоль/л |
ACT |
|
До 31 е/л |
АЛТ |
|
До 31 е/л |
12.6. Коагулограмма - дата
Показатель |
Значение |
Норма, единицы измерения |
Протромбиновый индекс |
|
80-100% |
АЧТВ |
|
26-37 сек |
Фибриноген |
|
2,0-4,0 г/л |
Тромбиновое время |
|
14-21 сек |
Антитромбин III |
|
75-125% |
РФМК |
|
пг/мл |
Д-димеры |
|
<0,5 мкг/мл |
Агрегация тромбоцитов |
|
|
12.7. Гормональное обследование - дата (2-3 день м/ц, 20-23 день
м/ц)
Показатель |
Значение |
Норма, единицы измерения |
ФСГ |
|
2,2-15,0 мМЕ/мл |
ЛГ |
|
0,8-27,0 мМЕ/мл |
Е2 |
|
57-227 пг/мл |
Пролактин |
|
30-818 мМЕ/мл |
Тестостерон |
|
0.3-3,0 нмоль/л |
ТТГ |
|
0,17-4,05 мкМЕ/мл |
Т4св. |
|
9.0-22,0 пмоль/л |
Прогестерон |
|
8,0-78,0 нмоль/л |
АМГ |
|
|
12.8. Обследование на ИППП методом ПЦР - дата анализа
Инфекция |
Метод исследования |
Результат |
Chlamydia trachomatis |
|
|
ЦМВ |
|
|
ВПГ 1 и 2 типа |
|
|
12.9. Бактериологическое исследование отделяемого цервикального
канала с определением АБ чувствительности на уреаплазмы, микоплазмы 7-10
день м/ц - дата результат.
12.10. Кровь на Ig М, Ig G, индекс авидности к вирусу краснухи.
12.11. Мазок на флору - дата
|
Результат |
Лейкоциты |
|
Пл. эпителий |
|
Гонококки Нейссера |
|
Трихомонады |
|
Флора |
|
13. Кольпоскопия - дата
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.