Приложение N 1. Выписка из медицинской документации для включения в лист ожидания пациента, которому возможно проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку оказания медицинской

помощи при лечении бесплодия

с применением вспомогательных

репродуктивных технологий

гражданам Российской Федерации,

проживающим на территории

Республики Башкортостан

за счет средств обязательного

медицинского страхования

                                 Выписка

   из медицинской документации для включения в лист ожидания пациента,

которому возможно проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения

         за счет средств обязательного медицинского страхования

     Наименование    медицинской   организации  Республики  Башкортостан,

выдавшей направление, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

     Дата "__" _______ 20_г.

     1. Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Паспорт серия ____________________ N ____________________

     4. Полис ОМС номер _________________________________________________

                                         (16-ти значный)

     5. Фамилия, имя, отчество мужа (партнера)

_________________________________________________________________________

     6. Адрес ___________________________________________________________

     7. Телефон _________________________________________________________

     8. E-mail пациента _________________________________________________

     9. Профессия, должность

_________________________________________________________________________

     10. Под наблюдением медицинской организации с "__" _________ 20__ г.

     11. Данные анамнеза:

     Бесплодие (______________) форма, вид, длительность

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Аллергологический анамнез: не отягощен _____________________________

     Гемотрансфузий: да _________________________________________________

     Наследственный анамнез: не отягощен ________________________________

     Lues, туберкулез, гепатиты отрицает ________________________________

     Перенесенные болезни: отрицает _____________________________________

     Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: нет ______

_________________________________________________________________________

     Перенесенные женские заболевания при половой жизни: нет ____________

_________________________________________________________________________

     Менструальная функция: менархе с _______ лет, по _______ дней, через

________ дней.

     Половая функция: с __________ лет.

     Предохраняет ли себя от беременности: нет, метод контрацепции ______

_________________________________________________________________________

     Репродуктивная функция: Аборт самопроизвольный ______________, аборт

медицинский ___________ роды ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Год	Диагноз, операция, показания	Объем операции

     Попытка ЭКО и ПЭ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Данные обследования:

     12.1. ИППП

Инфекция	Дата анализа, результат
ВИЧ
Сифилис
Гепатит В
Гепатит С

     12.2. Группа крови резус фактор -

     12.3. Клинический анализ крови - дата

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Гемоглобин		120-140 г/л
Эритроциты		3,9-4,7*1012/л
Цветной показатель		0,85-1,05
Гематокрит		36-42%
Ретикулоциты
Тромбоциты		180-320*1012/л
СОЭ		До 15
Лейкоциты		4,0-9,0*1012/л
Базофилы		0-1%
Эозинофилы		0,5-5%
Миелоциты
Метамиелоциты
Палочкоядерные		1-6%
Сегментоядерные		47-72%
Лимфоциты		19-37%
Моноциты		3-11%

     12.4. Общий анализ мочи - дата - результат

     12.5. Биохимический анализ крови - дата

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Глюкоза		3,90-6,10 г/л
Общий белок		65-85 г/л
Общий билирубин		До 20,5 мкмоль/л
Креатинин		40-120 мкмоль/л
Холестерин		До 5,2 ммоль/л
Мочевина		1,7-8,3 ммоль/л
ACT		До 31 е/л
АЛТ		До 31 е/л

     12.6. Коагулограмма - дата

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Протромбиновый индекс		80-100%
АЧТВ		26-37 сек
Фибриноген		2,0-4,0 г/л
Тромбиновое время		14-21 сек
Антитромбин III		75-125%
РФМК		пг/мл
Д-димеры		<0,5 мкг/мл
Агрегация тромбоцитов

     12.7.  Гормональное  обследование  -  дата (2-3 день м/ц, 20-23 день

м/ц)

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
ФСГ		2,2-15,0 мМЕ/мл
ЛГ		0,8-27,0 мМЕ/мл
Е2		57-227 пг/мл
Пролактин		30-818 мМЕ/мл
Тестостерон		0.3-3,0 нмоль/л
ТТГ		0,17-4,05 мкМЕ/мл
Т4св.		9.0-22,0 пмоль/л
Прогестерон		8,0-78,0 нмоль/л
АМГ

     12.8. Обследование на ИППП методом ПЦР - дата анализа

Инфекция	Метод исследования	Результат
Chlamydia trachomatis
ЦМВ
ВПГ 1 и 2 типа

     12.9.   Бактериологическое  исследование  отделяемого  цервикального

канала  с определением АБ чувствительности на уреаплазмы, микоплазмы 7-10

день м/ц - дата результат.

     12.10. Кровь на Ig М, Ig G, индекс авидности к вирусу краснухи.

     12.11. Мазок на флору - дата

	Результат
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки Нейссера
Трихомонады
Флора

     13.  Кольпоскопия  -  дата