Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

                                                    Председателю Комитета

                                             по управлению собственностью

                                                   Министерства земельных

                                                и имущественных отношений

                                                  Республики Башкортостан

                                     по Туймазинскому району и г. Туймазы

                                                           Хасановой А.А.

                                  Заявление

     ФИО заявителя (полностью): _________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Дата и место рождения: _____________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Наименование и реквизиты документа удостоверяющего личность: _______

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Адрес  постоянного места жительства или преимущественного пребывания

(юридический/фактический адрес): _______________________________

     ____________________________________________________________________

     Прошу  предоставить  сведения  из  Реестра  муниципального имущества

(необходимое отметить знаком "V"):

выписку,

справку об отсутствии объекта в Реестре на:

нежилое здание (указать наименование объекта) _____________________________________,

нежилое помещение (указать площадь нежилого помещения, м2) _________________________,

жилой дом,

квартиру,

комнату в квартире,

комнату,

сооружение (указать наименование объекта) ________________________________________

     ____________________________________________________________________

иной объект инфраструктуры (указать наименование объекта) ___________________________

     ____________________________________________________________________

     Адрес расположения запрашиваемого объекта: _________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Если  нет  точного  адреса,  указывается  примерное  местонахождение

объекта:

     в        районе        дома        N       ____________    на    ул.

_______________________________,  между  домами NN ________ ________ и т.

д.) ________________________

     Выписка/информация  /справка  необходима для предоставления (указать

наименование        организации,        ведомства        и     т.    п.):

________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Приложение:

	1) копия документа, удостоверяющего личность - 1 лист (фотография),
	прописка (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей);

2) копия доверенности в случае подачи заявления представителем заявителя;

	3) иные документы, требование о предоставлении которых установлено федеральными
	законами ________________________________________________________________________

     Я,   ___________________________________________,  даю  согласие  на

получение  выписки  из реестра, справки об отсутствии сведений в реестре,

уведомления об отказе в предоставлении

услуги:		нарочно (лично),		почтой (указать адрес доставки): ________________________
________________________________________________________________________________

	Заявитель	_________________/_______________________/
		(подпись) М.П.	(контактный телефон)
			"___" _____________ 20__ г.
			(дата подачи заявления)

     Я,    _______________________________________,    в  соответствии  с

Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю

согласие  на  обработку  персональных  данных,  в  т. ч. согласен (на) на

использование  их  при получении ответственным исполнителем заявления для

предоставления муниципальной услуги.

     Отметка ответственного сотрудника __________________________________

                                        (Дата, подпись и ФИО сотрудника,

                                            принявшего данное согласие)