Приложение 3. Заявление на участие в конкурсе

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к административному регламенту

"Субсидирование части

лизинговых платежей

субъектов малого и среднего

предпринимательства городского

округа город Нефтекамск

Республики Башкортостан

в рамках муниципальной программы"

                                       Администрация

                                       городского округа город Нефтекамск

                                       Республики Башкортостан

     Прошу предоставить финансовую поддержку в виде субсидирования части

лизинговых платежей

        Сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства

     Наименование   субъекта  малого  или  среднего  предпринимательства,

зарегистрированного в городском округе город Нефтекамск ________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

        (полное наименование с указанием организационно-правовой формы)

     ОГРН _______________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Дата регистрации ___________________________________________________

     Применяемый режим налогообложения __________________________________

     Банковские реквизиты, необходимые для перечисления субсидии: _______

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Юридический адрес

     ____________________________________________________________________

     Почтовый адрес (место нахождения)

     ____________________________________________________________________

     Контактный телефон ______________________________ Факс _____________

     E- mail ____________________________________________________________

     Учредитель(-и)  (ФИО либо наименование юридического лица с указанием

доли в уставном капитале) ________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Руководитель организации ФИО, телефон) _____________________________

     Главный бухгалтер (ФИО, телефон) ___________________________________

     Основной вид экономической деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Осуществляемый  вид экономической деятельности, на развитие которого

запрашивается субсидия (с указанием кода по ОКВЭД):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                  Таблица N 1. Экономические показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя за два предшествующих года (последний отчетный период для начинающих предпринимателей)
		20__	20__
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Балансовая стоимость активов (без НДС) (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов)	тыс. руб.
Чистая прибыль	тыс. руб.
Объем производства товаров, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Размер уплаченных налогов (без НДС и акцизов)	тыс. руб.
Дебиторская задолженность	тыс. руб.
Займы и кредиты	тыс. руб.
Кредиторская задолженность	тыс. руб.
Средняя численность работников	человек
Годовой фонд оплаты труда	тыс. руб.

                    Таблица N 2. Экономические показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
Количество действующих рабочих мест на момент подачи документов	человек
Количество рабочих мест, созданных на предприятии на конец года, следующего за годом введения предмета лизинга	человек
Уровень среднемесячной заработной платы работников СМСП	тыс. руб.
Соотношение суммы налогов, уплаченных в бюджеты всех уровней (без НДС и акцизов) за предыдущий отчетный год и суммы запрашиваемой субсидии

     Сведения  об  участии в муниципальных, республиканских и федеральных

программах,  в  реализации  государственного  и  муниципального  заказов,

ранее полученных бюджетных средствах

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                  (перечислить наименования, год, сумму)

     Настоящим подтверждаем, что

     ____________________________________________________________________

       (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

     -  не  является  кредитной,  страховой  организацией, инвестиционным

фондом,  негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашений о разделе продукции;

     -  не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     -  не является в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     -  не  осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     -  не  имеет  просроченных  платежей  в  бюджеты  и  государственные

внебюджетные фонды.

     Ознакомлен  с  условиями  получения  информации о принятом решении в

сети  Интернет на официальном сайте администрации городского округа город

Нефтекамск Республики Башкортостан (www.neftcity.ru).

     К  заявлению  прилагаются  документы  в  соответствии постановлением

администрации  городского округа город Нефтекамск Республики Башкортостан

от  20  сентября  2013 года N 3568 (с изм.) "Об утверждении муниципальной

программы  "Развитие  и поддержка малого и среднего предпринимательства в

городском  округе  город  Нефтекамск Республики Башкортостан на 2014-2018

годы".

     Настоящим

     ____________________________________________________________________

        (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

     гарантирует достоверность представленных сведений и документов.

     Согласие    на   обработку  персональных  данных  в  соответствии  с

Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ любым, не запрещенным

законом, способом.

 ______________________________ Да      _____________________________ Нет

 (подпись  руководителя, расшифровка   (подпись руководителя, расшифровка

 подписи)                                подписи)

 "___" ____________ 20__ года

 ______________________/________________________

 (подпись руководителя)   (расшифровка подписи)

 М.П.