Приложение N 1. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Согласование перепланировки,

реконструкции и переустройства

жилого и нежилого помещения

                         Форма заявления

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                                          Заместителю главы Администрации

                                                    муниципального района

                                                       Туймазинский район

                                           ______________________________

                                                     (наименование органа

                                                 местного самоуправления)

    Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

      собственности двух или более лиц, в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

   собственников, либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

_________________________________________________________________________

                       представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание:  для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документов, удостоверяющих личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства,  номер телефона; для представителя, реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого заявления.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                    указывается полный адрес: субъект РФ,

     ____________________________________________________________________

     муниципальное  образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                       квартира (комната), подъезд

     ____________________________________________________________________

     Собственник (и) жилого помещения:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

     переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку

     жилого помещения, занимаемого на основании _________________________

     ____________________________________________________________________

                   права собственности, договора найма

     ____________________________________________________________________

                             договора аренды

     согласно      прилагаемому    проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок  производства ремонтно-строительных работ с "_" _____ 20_ г. по

"_" _____ 20_ г.

     Режим  производства ремонтно-строительных работ с ____ по ____ часов

в _____ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___" __________ г. N ________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена  семьи, заверенное нотариально, с предоставлением отметки

об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     Указывается  вид  и  реквизиты  правоустанавливающего  документа  на

переустраиваемое      и    (или)    перепланируемое    жилое    помещение

_____________________________ на ______ листах.

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах.

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на ________ листах

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на _____ листах.

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения на _____ листах (при необходимости)

     6) иные документы _________________________________________________.

     доверенности, выписки из уставов

     Подписи лиц, подавших заявление**:

"___" ______________ 20_ г. ____________________ ________________________

     (дата заявителя)        (подпись заявителя)       (расшифровка

                                                     подписи заявителя)

"___" ______________ 20_ г. ____________________ ________________________

     (дата заявителя)        (подпись заявителя)       (расшифровка

                                                     подписи заявителя)

"___" ______________ 20_ г. ____________________ ________________________

     (дата заявителя)        (подпись заявителя)       (расшифровка

                                                     подписи заявителя)

"___" ______________ 20_ г. ____________________ ________________________

     (дата заявителя)        (подпись заявителя)       (расшифровка

                                                     подписи заявителя)

     **    При    пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками)

_________________________________________________________________________

      (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим

                              заявление)

     Документы представлены на приеме "__" ______ 20_ г.

     Входящий номер регистрации заявления _________________

     Выдана  расписка  в  получении  документов  "__"  ______  20_  г.  N

__________

Расписку получил                   "__" ________ 20_ г.

                                   ______________________

                                      подпись заявителя

___________________________

        Должность

_____________________________________________            ________________

 ФИО должностного лица, принявшего заявление                  подпись