Приложение N 4. Акт о медицинской аварии в учреждении

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 19 января 2017 г. N 95-Д

                                                                Утверждаю

                                 _______________________/________________

                                (подпись, фамилия, инициалы руководителя)

                                                "___" ___________ 20__ г.

                                                                     М.П.

                               Акт N

                  о медицинской аварии в учреждении

     1. Дата и время медицинской аварии

     ____________________________________________________________________

           (число, месяц, год и время медицинской аварии)

     2. Учреждение, работником которого является пострадавший

     ____________________________________________________________________

      (полное наименование, фактический адрес, юридический адрес,

                    фамилия, инициалы руководителя)

     3.  Наименование структурного подразделения, где произошла аварийная

ситуация,  и  в  каком  структурном  подразделении  работает пострадавший

работник ________________________________________________________________

     4. Сведения о пострадавшем работнике:

     фамилия, имя, отчество

     ____________________________________________________________________

     пол (мужской, женский)

     дата рождения "___" ______________ год ______________ полных лет

     5.    Наличие  беременности  _________  срок  _________  недель  или

грудного вскармливания __________________________________________________

     6. Занимаемая должность в указанной медицинской организации

     ____________________________________________________________________

     стаж  работы  в  организации  ________________, в том числе в данной

должности _______________

     7. Лица, ответственные за расследование случая медицинской аварии

     (руководитель структурного подразделений, другие должностные лица)

     ____________________________________________________________________

     8.  Сведения  о проведении инструктажей (обучения и проверки знаний)

по  охране труда по профессии (должности) или виду работы, при выполнении

которой произошла аварийная ситуация

     ____________________________________________________________________

                          (число, месяц, год)

     Инструктаж  на  рабочем  месте  /первичный,  повторный, внеплановый,

целевой/

     (нужное подчеркнуть)

     по  профессии  или  иду#  работы,  при  выполнении которой произошла

медицинская авария

     ____________________________________________________________________

                          (число, месяц, год)

     Обучение   по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при

выполнении которой произошла медицинская авария:

     с "___" ___________ 20__ г. по "___" ___________ 20__ г.

                 (если не проводилось - указать)

     Проверка  знаний  по  охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошла медицинская авария

     ____________________________________________________________________

                   (число, месяц, год, N протокола)

     9. Краткая характеристика места, где произошла медицинская авария

     ____________________________________________________________________

     10.  Обстоятельства  медицинской  аварии, дата регистрации в журнале

медицинских аварий

     ____________________________________________________________________

     11.    Характер    полученных   повреждений  и  орган,  подвергшийся

повреждению:

     (колотая    рана,    поверхностная   или  глубокая  ссадина,  прокол

загрязненной    иглой,  загрязнение  инфицированной  кровью  или  другими

биологическими жидкостями поврежденной кожи и слизистой оболочки):

     ____________________________________________________________________

     12.  Сведения о применении выданных средств индивидуальной защиты на

момент аварийной ситуации (спецодежда, перчатки, очки, маска, фартук)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     13.  Мероприятия  по  обеззараживанию  места  аварии, предотвращению

заражения ВИЧ-инфекцией пострадавшего

     ____________________________________________________________________

     14.  Причины  медицинской  аварии  (указать основную и сопутствующие

причины)

     ____________________________________________________________________

     15. Очевидцы аварии

     ____________________________________________________________________

     16. Характеристика предположительного источника инфекции:

     результаты обследования на ВИЧ-инфекцию:

     экспресс-диагностика (дата, результат)

     ____________________________________________________________________

     ИФА (дата, результат)

     ____________________________________________________________________

     ИБ (дата, результат)

     ____________________________________________________________________

     ВИЧ-статус    больного,    регистрационный  N  ВИЧ,  дата  выявления

ВИЧ-инфекции

     ____________________________________________________________________

     антиретровирусная терапия

     ____________________________________________________________________

     иммунный статус

     ____________________________________________________________________

     вирусная нагрузка

     ____________________________________________________________________

     результаты обследования на ВГВ (дата, результат)

     ____________________________________________________________________

     результаты обследования на ВГС (дата, результат)

     ____________________________________________________________________

     данные    эпиданамнеза,   свидетельствующие  о  высокой  вероятности

нахождения пациента в "серонегативном окне"

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     17.    Результаты    обследования    пострадавшего,    в  том  числе

экспресс-диагностика   результаты  обследования  на  ВИЧ-инфекцию  (дата,

результат)

     ____________________________________________________________________

     результаты обследования на ВГВ (дата, результат)

     ____________________________________________________________________

     результаты обследования на ВГС (дата, результат)

     ____________________________________________________________________

     18. Наличие прививок против вирусного гепатита В у пострадавшего

     (с  указанием  даты  вакцинации, наименования вакцины, номера серии,

срока годности):

     V1

     V2

     V3

     RV

     напряженность иммунитета к гепатиту В ______________________________

     19.    Дата  и  время  начала,  окончания  приема  антиретровирусных

препаратов, наименование препаратов

     ____________________________________________________________________

     (если АРВТ не проводилась, указать причину) ________________________

     "___" _____________ 20__ г.

     Ф.И.О., должность __________________________________________________

     Подпись ____________________________________________________________