Приложение N 2. Рекомендуемые формы Карт внутреннего контроля качества медицинской помощи в стационарных условиях

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к методическим рекомендациям

"Организация внутреннего контроля

качества и безопасности медицинской

деятельности в медицинских

организациях Республики Башкортостан"

    Рекомендуемые формы Карт внутреннего контроля качества медицинской

                      помощи в стационарных условиях

    Образец 1. Карта внутреннего контроля качества медицинской помощи

        в стационарных условиях и в условиях дневного стационара

Медицинская организация
Отделение
Период оказания медицинской помощи с ____________________ по __________________ 2016 г.
N Медицинской карты
Номер приказа федерального стандарта или клинических рекомендаций и утвержденного порядка оказания медицинской помощи
Диагноз (код по МКБ)
ФИО лечащего врача
1. Ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного: заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой	Да/нет
2. Наличие информированного добровольного согласия, полученного и оформленного в соответствии с требованиями законодательства	Да/нет
3. Первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи в приемном отделении или профильном структурном подразделении (дневном стационаре) или отделении (центре) анестезиологии-реанимации медицинской организации в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи и утвержденным Стандартом или клиническими рекомендациями: оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в стационарной карте	Да/нет
4. Установление предварительного диагноза врачом приемного отделения или врачом профильного отделения (дневного стационара) или врачом отделения (центра) анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию	Да/нет
5. Формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза с учетом клинических рекомендаций и утвержденных стандартов	Да/нет
6. Формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента с учетом клинических рекомендаций и утвержденных стандартов	Да/нет
7. Назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний	Да/нет
8. Указание в плане лечения метода (объема) хирургического вмешательства при заболевании (состоянии) и наличии медицинских показаний, требующих хирургических методов лечения и (или) диагностики	Да/нет
9. Установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций: - установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации; - установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение	Да/нет
10. Внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром)	Да/нет
11. Принятие решения о необходимости проведения дополнительных исследований вне данной медицинской организации врачебной комиссией медицинской организации с оформлением протокола и внесением в стационарную карту	Да/нет
12. Принятие при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту	Да/нет
13. Оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром)	Да/нет
14. Проведение в обязательном порядке осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением (дневным стационаром)	Да/нет
15. Проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций	Да/нет
16. Проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) после установления клинического диагноза	Да/нет
17. Проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) при изменении степени тяжести состояния пациента	Да/нет
18. Назначение лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, врачебной комиссией медицинской организации, с оформлением решения протоколом с внесением в стационарную карту	Да/нет
19. Осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другое профильное отделение внутри медицинской организации с принятием решения о переводе заведующими соответствующими структурными подразделениями (из которого переводится пациент и в которое переводится пациент) с внесением соответствующей записи в стационарную карту	Да/нет
20. Осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другую медицинскую организацию, с принятием решения о переводе врачебной комиссией медицинской организации, из которой переводится пациент (с оформлением протокола и внесением в стационарную карту), и согласованием с руководителем медицинской организации, в которую переводится пациент.	Да/нет
21. Проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке	Да/нет
22. Проведение при летальном исходе патологоанатомического вскрытия в установленном порядке	Да/нет
23. Расхождения клинического диагноза и патологоанатомического диагноза	Да/нет
24. Оформление по результатам лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара выписки из стационарной карты с указанием клинического диагноза, данных обследования, результатов проведенного лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению, подписанной лечащим врачом, заведующим профильным отделением (дневным стационаром) и заверенной печатью медицинской организации, на которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, выданной на руки пациенту (его законному представителю) в день выписки из медицинской организации	Да/нет
25. Достижение запланированного медицинского результата	Да/нет
Итого сумма баллов
Коэффициент качества
(100% - 80% - хорошо; 79% - 60% - удовлетворительно; 59% и ниже неудовлетворительно)

ФИО и должность эксперта

подпись _________________________________________________________________

Дата проведения экспертизы

    Образец 2. Карта внутреннего контроля качества медицинской помощи

        в стационарных условиях и в условиях дневного стационара

Карта экспертизы качества медицинской помощи (1 уровень)
N Медицинской карты
Номер приказа федерального стандарта или клинических рекомендаций
МКБ, КСГ, КПГ
1. Обоснованность и своевременность госпитализации	Да/нет
2. Сроки оказания медицинской помощи соответствуют требованиям	Да/нет
3. Своевременность и полнота диагностических мероприятий в соответствии с приказами о порядках и стандартах	Да/нет
4. Своевременность и полнота лечебно-профилактических мероприятий в соответствии с порядком, стандартом	Да/нет
5. Выполнение оперативного лечения в соответствии с требованиями	Да/нет
6. Оказания медицинской помощи в отделении анестезиологии-реанимации в соответствии с требованиями	Да/нет
7. Переливание компонентов донорской крови обосновано, в соответствии с требованиями	Да/нет
8. Оформления диагноза своевременно в соответствии с требованиями	Да/нет
9 Оформление результатов первичного осмотра и информированное добровольное согласие в соответствии с требованиями	Да/нет
10. Соблюдения периодичности осмотров и качества записей лечащего врача	Да/нет
11. Своевременность и соответствие требованиям к оформлению осмотра заведующего отделением	Да/нет
12. Качество выполнения консультаций специалистов, консилиумов и выполнение их рекомендаций	Да/нет
13. Выполнение совместных осмотров, этапных, переводных, выписных, посмертных эпикризов	Да/нет
14. Своевременность и качество проведения ВК	Да/нет
15. Проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке	Да/нет
16. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов Проведение КИЛИ, патологоанатомической конференции при летальных исходах	Да/нет
17. Оформление достижения запланированного медицинского результата	Да/нет
19. Правильно введены ли данные медицинской карты в систему РМИАС	Да/нет
Заведующий отделением ФИО подпись ________________________________________________________________________________

Карта экспертизы качества медицинской помощи (2 уровень)
1. Обоснованность и своевременность госпитализации
Обоснованная, своевременная	1,0
Обоснованная, несвоевременная	0,5
Необоснованная	0
2. Сроки оказания медицинской помощи
Сроки соответствуют требованиям	1,0
сроки не соответствуют требованиям, что не повлияло на исход заболевания	0,5
сроки не соответствуют требованиям, что повлияло на исход заболевания	0
3. Оценка качества диагностических мероприятий Своевременность и полнота диагностических мероприятий в соответствии с порядком, стандартом
Своевременно в соответствии с требованиями	1,0
Своевременно не в соответствии с требованиями	0,5
Несвоевременно	0
4. Оценка качества лечебных мероприятий Оценка качества лечебно-профилактических мероприятий в соответствии с порядком, стандартом
Своевременно в соответствии с требованиями	1,0
Своевременно не в соответствии с требованиями	0,5
Несвоевременно/отсутствуют	0
5. Оценка качества оперативного лечения
Выполнено в соответствии с требованиями	1,0
Выполнено не в соответствии с требованиями, но не повлияло на исход заболевания	0,5
Выполнено не в соответствии с требованиями, что повлияло на исход заболевания	0
6. Оценка качества оказания медицинской помощи в отделении анестезиологии-реанимации
Выполнено в соответствии с требованиями	1,0
Выполнено не в соответствии с требованиями, но не повлияло на исход заболевания	0,5
Выполнено не в соответствии с требованиями, что повлияло на исход заболевания	0
7. Переливание компонентов донорской крови
Обосновано, в соответствии с требованиями	1,0
Обосновано, не в соответствии с требованиями	0,5
Не обосновано	0
8. Качество оформления диагноза
Своевременно в соответствии с требованиями	1,0
Своевременно не в соответствии с требованиями	0,5
Несвоевременно\отсутствуют	0
9. Оценка качества оформления результатов первичного осмотра Информированное добровольное согласие. План обследования. План лечения. Метод (объем) хирургического вмешательства
Своевременно в соответствии с требованиями	1,0
Своевременно не в соответствии с требованиями	0,5
Несвоевременно\отсутствуют	0
10. Обеспечение соблюдения периодичности осмотров и качества записей лечащего врача
Своевременно в соответствии с требованиями	1,0
Своевременно не в соответствии с требованиями	0,5
Несвоевременно\отсутствуют	0
11. Своевременность и соответствие требованиям к оформлению осмотра заведующего отделением
Своевременно в соответствии с требованиями	1,0
Своевременно не в соответствии с требованиями	0,5
Несвоевременно\отсутствуют	0
12. Качество выполнения консультаций специалистов, консилиумов, выполнение их рекомендаций
Своевременно в соответствии с требованиями	1,0
Своевременно не в соответствии с требованиями	0,5
Несвоевременно\отсутствуют	0
13. Качество совместных осмотров, этапных, переводных, выписных, посмертных эпикризов.
Своевременно в соответствии с требованиями	1,0
Своевременно не в соответствии с требованиями	0,5
Несвоевременно\отсутствуют	0
14. Своевременность и качество проведения ВК
Своевременно в соответствии с требованиями	1,0
Своевременно не в соответствии с требованиями	0,5
Несвоевременно\отсутствуют	0
15. Проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке
Своевременно в соответствии с требованиями	1,0
Своевременно не в соответствии с требованиями	0,5
Несвоевременно\отсутствуют	0
16. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов Проведение КИЛИ, патологоанатомической конференции при летальных исходах
Совпадение	1,0
Неполное совпадение	0,5
Расхождение	0
17. Достижение запланированного медицинского результата
Результат достигнут	1,0
Результат не достигнут при надлежащем качестве оказания медицинской помощи	0,5
Результат не достигнут при ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи	0
Итого сумма баллов
Коэффициент качества
Оценка: хорошо (1,00 - 0,80) удовлетворительно (0,79 - 0,60) неудовлетворительно (0,59 - 0)

    Образец 3. Карта внутреннего контроля качества медицинской помощи

N п/п	Дата проверки	Ф.И.О. лечащего врача	Номер медицинской карты	Диагноз по МКБ	Выявленные дефекты медицинской помощи				Итоговый коэффициент КМП
					Диагностических мероприятий	Лечебных мероприятий	Оформление медицинской карты	Оформление диагноза
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1					75	100	75	100	0.88
2					100	100	100	100	1.0
3					100	100	75	75	0.88
4					75	100	75	100	0.88
5					100	100	50	100	0.88
6					100	100	75	100	0.94
7					100	100	100	100	1.0
8					100	100	100	100	1.0
9					100	100	100	100	1.0
10					100	100	300	100	1.0
Итого									0,95

     Отчет ответственного за проведение ККМП:

     Дефекты:

     Выводы:

     Предложения по итогам ККМП.

         Методика проведения контроля качества медицинской помощи

     1.  Контроль  качества  медицинской  помощи предполагает определение

соответствия  проведенных  профилактических  мероприятий,  диагностики  и

лечения    заболеваний,    оздоровления   и  реабилитации  больных  и  их

результатов  стандартам  с  использованием  оценочных  шкал и последующим

расчетом коэффициента качества медицинской помощи (ККМП).

     2. Для расчета ККМП применяется следующая формула:

     ККМП = ОДМ + ОЛМ + ОМК + ОД

     где:

     ОДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий;

     ОЛМ - оценка лечебных мероприятий;

     ОМК - оформление медицинской карты;

     ОД - оформление диагноза.

     3.    Оценка  выполнения  диагностических,  лечебно-оздоровительных,

реабилитационно-профилактических    и    других   мероприятий  проводится

экспертным путем.

     4.  Экспертное  заключение  формируется  с  использованием следующих

шкал:

     Шкала оценки выполнения набора диагностических мероприятий (ОДМ)

Обследование, предусмотренное стандартом, выполнено полностью	1
Обследование, предусмотренное стандартом, выполнено с упущениями	0,75
Обследование, предусмотренное стандартом, выполнено со значительными упущениями	0,5
Обследование, предусмотренное стандартом, представлено отдельными малоинформативными диагностическими исследованиями	0,25
Обследование, предусмотренное стандартом, не проводилось	0

                 Шкала оценки лечебных мероприятий (ОЛМ)

Лечебные мероприятия, предусмотренные стандартом, выполнены полностью	1
Лечебные мероприятия, предусмотренные стандартом, выполнены с упущениями	0,75
Лечебные мероприятия, предусмотренные стандартом, выполнены со значительными упущениями	0,50
Лечебные мероприятия, предусмотренные стандартом, представлены отдельными малоэффективными лечебными процедурами, манипуляциями, медикаментами	0,25
Лечебные мероприятия практически не проводились	0

                Шкала оформления медицинской карты (ОМК)

Соответствует установленным требованиям	1
Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказ застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством РФ	0,75
Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказ застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством РФ. Небрежное оформление, неточности и разночтения, не принятые сокращения (аббревиатуры).	0,5
Невозможность прочтения, утеряны анализы, не записаны заключения проведенных исследований и консультации специалистов.	0,25
Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).	0

                    Шкала оформления диагноза (ОД)

Заключительный клинический диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям сформулирован в соответствии с действующей международной классификацией болезней (далее - МКБ) и клинической классификацией	1
Заключительный клинический диагноз по основному заболеванию сформулирован в соответствии с действующей МКБ и клинической классификацией, но с упущениями в клинической классификации по сопутствующим заболеваниям	0,75
Заключительный клинический диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям сформулирован в соответствии с действующей МКБ, но с упущениями по клинической классификации	0,5
Заключительный клинический диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям не соответствует действующей МКБ и клинико-диагностическим данным	0,25
Заключительный клинический диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям полностью не соответствует клинико-диагностическим данным и указанной в медицинской карте больного нозологии. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов 11-111 категории	0

     Коэффициент качества МП = Сумма балов#/4

     ККМП > 0.94 качественно оказанная МП;

     ККМП  -  0,75  -  0,93  -  качественно  оказанная  МП  с  единичными

дефектами;

     ККМП  <  0,75  МП  с  единичными  дефектами,  не влияющие на исход и

прогноз заболевания.

       Образец 4. (По Брескиной Т.Н. - д. м. н., профессор кафедры

  "Организации здравоохранения и общественного здоровья" ГБОУ ДПО РМАПО,

   Эксперт по сертификации систем менеджмента качества Регистра ГОСТ Р,

           Эксперт Премий Правительства РФ в области качества)

        Карта экспертизы качества медицинской помощи в стационаре

Карта экспертизы качества медицинской помощи
1	Паспортная часть
	1. Ист. болез. N _______________ 2. Отделение _______________ 3. Леч. врач ____________ 4. Ф.И.О. _________________ 5. Дата рожд. _____________ 6. Возраст____________________ 7. Кем направлен 8. Вид госпит.: плановая, экстеннная#, первичная, повторная (подчеркнуть) 9. Срок лечения: с __________ до __________________ к/дн 10. Клинический диагноз основного заболевания 11. Шифр МКБ 10 12. КСГ/Код Номенклатуры
2.	Оценка качества мединской# помощи на догоспитальном этапе
2.1	Обоснованность и своевременность госпитализации				Балл		Уровень экспертизы
							I	II	III
2.1.1	Обоснованная своевременная				1,0
2.1.2	Обоснованная несвоевременная				0,5
2.1.3	Необоснованная				0
2.2	Расхождение клинического и направительного (в. ч.# поликлинического) диагнозов
2.2.1	Совпадение				1,0
2.2.2	Неполное совпадение				0,5
2.2.3	Несовпадение				0
3.	Оценка качества медицинской помощи на госпитальном этапе
3.1	Оценка качества ведения истории болезни
3.1.1	Оценка качества оформления результатов первичного осмотра
3.1.1.1	Своевременно, в соответствии с требованиями				1,0
3.1.1.2	Своевременно, не в соответствии с требованиями				0,5
3.1.1.3	Несвоевременно				0
3.1.2	Обеспечение соблюдения периодичности осмотров и качество записи лечащего врача
3.1.2.1	Своевременно, в соответствии с требованиями				1,0
3.1.2.2	Своевременно, не в соответствии с требованиями				0,5
3.1.2.3	Несвоевременно/отсутствует				0
3.1.3	Своевременность и в соответствии с требованиям к оформлению осмотра зав. отделением#
3.1.3.1	Своевременно, в соответствии с требованиями				1,0
3.1.3.2	Своевременно, не в соответствии с требованиями				0,5
3.1.3.3	Несвоевременно				0
3.1.4	Качество выполнения консультации специалистов, выполнения их рекомендаций
3.1.4.1	Своевременно, в соответствии с требованиями				1,0
3.1.4.2	Своевременно, не в соответствии с требованиями				0,5
3.1.4.3	Несвоевременно/отсутствует				0
3.1.5	Качество оформления диагноза
3.1.5.1	Своевременно, в соответствии с требованиями				1,0
3.1.5.2	Своевременно, не в соответствии с требованиями				0,5
3.1.5.3	Несвоевременно/отсутствует				0
3.1.6	Общая оценка качества ведения всех разделов истории болезни
3.1.6.1	Своевременно, в соответствии с требованиями				1,0
3.1.6.2	Своевременно, не в соответствии с требованиями				0,5
3.1.6.3	Несвоевременно				0
3.2	Оценка качества диагностических мероприятий
3.2.1	Своевременность и полнота диагностических мероприятий по основному заболеванию
3.2.1.1	Своевременно, в соответствии с требованиями				1.0
3.2.1.2	Своевременно, не в соответствии с требованиями				0,5
3.2.1.3	Несвоевременно/отсутствует				0
3.2.2	Оценка последствий расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов
3.2.2.1	Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов				1,0
3.2.2.2.	Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов, диагностическая ошибка не повлияла на исход заболевания				0,5
3.2.2.3	Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов, диагностическая ошибка повлияла на исход заболевания				0
3.3.	Оценка преемственности и этапности оказания медицинской помощи
3.3.1	Качество совместных осмотров, этапных, переводных, выписных, посмертных эпикризов, консилиумов
3.3.1.1	Своевременно, в соответствии с требованиями				1,0
3.3.1.2	Своевременно, не в соответствии с требованиями				0,5
3.3.1.3	Несвоевременно/отсутствует				0
3.3.2	Сроки оказания медицинской помощи
3.3.2.1	Сроки соответствуют требованиям				1,0
3.3.2.2	Сроки не соответствуют требованиям, что не повлияло на исход заболевания				0,5
3.3.2.3	Сроки не соответствуют требованиям, что повлияло на исход заболевания				0
3.4	Оценка лечебных мероприятий
3.4.1	Оценка лечебно-профилактических мероприятий, медицинской реабилитации
3.4.1.1	Своевременно, в соответствии с требованиями				1,0
3.4.1.2	Своевременно, не в соответствии с требованиями				0,5
3.4.1.3	Несвоевременно/отсутствует				0
3.4.2	Оценка качества оперативного лечения
3.4.2	Выполнено, в соответствии с требованиями				1,0
3.4.2	Выполнено, не соответствуют требованиям, что не повлияло на исход заболевания				0,5
3.4.2	Выполнено, не соответствуют требованиям, что повлияло на исход заболевания				0
3.4.3*	Оценка качества оказания медицинской помощи в отделения анестезиологии и реанимации и отделение реанимации и интенсивной терапии
3.4.3.1	Выполнено, в соответствии с требованиями				1,0
3.4.3.2.	Выполнено, не соответствуют требованиям, что не повлияло на исход заболевания				0,5
3.4.3.3	Выполнено, не соответствуют требованиям, что повлияло на исход заболевания				0
3.4.4	Выполнено, в соответствии с требованиями
3.4.4.1	Обоснованно, в соответствии с требованиями				1,0
3.4.4.2.	Обоснованно, не в соответствии с требованиями				0,5
3.4.4.3	Необоснованно				0
3.5	Оцека# качества медицинской экспертизы
3.5.1	Проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке
3.5.1.1	Своевременно, в соответствии с требованиями				1,0
3.5.1.2.	Своевременно, не в соответствии с требованиями				0,5
3.5.1.3	Несвоевременно				0
4.	Оценка медицинского результата
4.1.	Достижение запланированного медицинского результата
4.1.1	Результат достигнут				1,0
4.1.2.	Результат не достигнут, при надлежащем качестве оказания медицинской помощи				0,5
4.1.3	Результат не достигнут, при ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи				0
Итого	(Сумма баллов)
Коэффициент качества
Оценка: хорошо (1,0 - 0,80) удовлетворительно (0,79 - 0,60) неудовлетворительно (0,59 - 0)
Эксперт :....................		Ф.И.О.............	подпись ________.	Дата экспертизы

     * Оценка проводится руководителями хирургических подразделений

      Образец 5. Карта экспертной оценки качества медицинской помощи

           Карта экспертной оценки качества медицинской помощи

Дата проверки _______________________ Отделение _________________________

Лечащий врач ____________________________________________________________

Ф.И.О. пациента _________________________________________________________

Дата рождения ___________________________ Медицинская карта N ___________

Период лечения с _____________________ по ______________________ 20___ г.

Клинический диагноз _____________________________________________________

Сопутствующий диагноз ___________________________________________________

Осложнение ______________________________________________________________

N	Показатели	балл	Зав. отд. 1 ур.	Эксперт 2 ур.	ВК
А.	Оценка диагностических мероприятий (ОДМ)	3
	1. Объем и качество обследования (сбор жалоб, анамнеза, консультации специалистов, осмотр заведующего отделением)
	Полное	1
	Частичное, несвоевременное, что не отразилось на исходе заболевания	0,5
	Неполное, несвоевременное, повлекшее за собой ухудшение состояние больного	0
	2. Объем рентгенологических и лабораторных обследований в соответствии с диагнозом
	Полное	1
	Неполное, в т. ч. не выполнены диагностические и контрольные обследования, необходимые лабораторные исследования	0,5
	Отсутствие результатов исследования или записей о них в медицинской карте	0
	3. Объем инструментальных обследований в соответствии со стандартами
	Полное	1
	Частичное, несвоевременное, избыточное	0,5
	Не выполнено	0
Б.	Оценка полноты диагноза (ОПД)
	1. Диагноз поставлен в соответствии с правилами классификации
	Правильно	1
	Не полностью сформулирован, нарушена структура диагноза, не отмечены сопутствующие заболевания	0,5
	Не соответствует клинике и данным обследования	0
	2. Обоснование диагноза
	Обоснование полное, с данными клиники, рентгенодиагностики и других исследований	1
	Частично обоснован, неинформативные записи, нет рентгеновских снимков	0,5
	Не обоснован	0
В.	Оценка лечебно-профилактических мероприятий (ОЛПМ)	4
	1. Адекватность лечения по диагнозу
	Адекватное, своевременное, соответствует плану лечения	2
	Неполное, план лечения не отражает всех необходимых этапов	0,5
	Неадекватное, отсутствие плана лечения или включение в него зубов подлежащих удалению без веских оснований	0
	2. Сроки лечения
	Адекватные	1
	Необоснованное удлинение или укорочение сроков лечения (до 25% от нормативных)	0,5
	Значительное несоответствие сроков лечения нозологии	0
	3. Цель и эффективность лечения
	Достигнута (выздоровление, компенсация хронического процесса)	1
	Частично достигнута	0,5
	Не достигнута	0
Г.	Преемственность этапов (ПЭ)	0,5
	Соблюдена	0,5
	Частично соблюдена	0,25
	Не соблюдена	0
Д.	Оформление документации (ОД)	0,5
	Соответствует принятым нормам	0,5
	Небрежное оформление, неточности, непринятые сокращения	0,25
	Отсутствие обязательных приложений	0
	Сумма баллов (max 10)	10
	УКЛ (max 1,0)

Замечания:

Подпись: