Приложение N 4

Приложение N 4

к приказу

Государственного комитета

Республики Башкортостан

по торговле и защите

прав потребителей

от 29 марта 2017 г. N 125

"Приложение N 8

к административному регламенту

предоставления Государственным

комитетом Республики Башкортостан

по торговле и защите прав потребителей

государственной услуги по выдаче лицензий

на розничную продажу алкогольной

продукции на территории

Республики Башкортостан

                                                  Государственный комитет

                                                  Республики Башкортостан

                                                     по торговле и защите

                                                        прав потребителей

                                Заявление

  о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

                при оказании услуг общественного питания

_________________________________________________________________________

       (наименование и организационно-правовая форма организации)

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. и должность руководителя)

     Состоит на учете в налоговом органе ________________________________

____________________________________ ИНН ________________________________

     Представитель _____________________________________________________,

                      (Ф.И.О., заполняется в случае подачи заявления

                                      представителем)

действующий на основании доверенности N ______ от "___" _________ 20__ г.

     Уведомляю о ________________________________________________________

                      (указывается причина, повлекшая необходимость

_________________________________________________________________________

            переоформления лицензии (приложения к лицензии):

                       реорганизация организации,

_________________________________________________________________________

     изменение ее наименования или места нахождения, изменение иных

_________________________________________________________________________

         указанных в лицензии (приложении к лицензии) сведений,

                утрата лицензии (приложения к лицензии))

и  прошу  переоформить  лицензию  (приложение  к  лицензии)  на розничную

продажу алкогольной продукции:

     серия _________________ регистрационный номер ______________________

от "___" __________ 20__ г.

______________________________________ ___________ ______________________

             (должность)                (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии печати)                          ______________________

                                                           (дата)

Регистрационный N ____________

от "___" _____________ 20__ г.

(заполняется лицензирующим органом)".