Приложение N 5

Приложение N 5

к приказу

Государственного комитета

Республики Башкортостан

по торговле и защите

прав потребителей

от 29 марта 2017 г. N 125

"Приложение N 9

к административному регламенту

предоставления Государственным

комитетом Республики Башкортостан

по торговле и защите прав потребителей

государственной услуги по выдаче лицензий

на розничную продажу алкогольной

продукции на территории

Республики Башкортостан

                                                  Государственный комитет

                                                  Республики Башкортостан

                                                     по торговле и защите

                                                        прав потребителей

                                Заявление

    о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной

           продукции при оказании услуг общественного питания

_________________________________________________________________________

       (наименование и организационно-правовая форма организации)

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. и должность руководителя)

     Состоит на учете в налоговом органе ________________________________

______________________________________ ИНН ______________________________

     Представитель _____________________________________________________,

                       (Ф.И.О., заполняется в случае подачи заявления

                                      представителем)

действующий на основании доверенности N _______ от "___" ________ 20__ г.

     Прошу  прекратить действие лицензии на розничную продажу алкогольной

продукции:

     серия _________________ регистрационный номер ______________________

от "___" __________ 20__ г.

______________________________________ ___________ ______________________

             (должность)                (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии печати)                          ______________________

                                                           (дата)

Регистрационный N ____________

от "___" _____________ 20__ г.

(заполняется лицензирующим органом)".