Приложение N 2

Приложение N 2

к приказу

Государственного комитета

Республики Башкортостан

по торговле и защите

прав потребителей

от 29 марта 2017 г. N 125

"Приложение N 6

к административному регламенту

предоставления Государственным

комитетом Республики Башкортостан

по торговле и защите прав потребителей

государственной услуги по выдаче лицензий

на розничную продажу алкогольной

продукции на территории

Республики Башкортостан

                                                  Государственный комитет

                                                  Республики Башкортостан

                                                     по торговле и защите

                                                        прав потребителей

                                Заявление

о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании

                       услуг общественного питания

_________________________________________________________________________

       (наименование и организационно-правовая форма организации)

     Сведения о руководителе:

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. и должность руководителя)

     Адрес (место нахождения) организации:

_________________________________________________________________________

  (индекс, республика, край, область, район, город, улица, дом, корпус,

                           строение, квартира)

     Телефон __________ факс ___________ электронная почта ______________

     Расчетный счет N ___________________________________________________

     в отделении __________________________________________________ банка

     ИНН организации ____________________________________________________

     Представитель _____________________________________________________,

                      (Ф.И.О., заполняется в случае подачи заявления

                                      представителем)

действующий на основании доверенности N _____ от "___" __________ 20__ г.

     Прошу    выдать    лицензию    на  осуществление  розничной  продажи

алкогольной продукции на обособленном(ых) подразделении(ях) _____________

_________________________________________________________________________

             (указывается адрес обособленного подразделения)

     срок, на который испрашивается лицензия ____________________________

______________________________________ ___________ ______________________

             (должность)                (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии печати)                          ______________________

                                                           (дата)

Регистрационный N ____________

от "___" _____________ 20__ г.

(заполняется лицензирующим органом)".