Приложение N 2. Заявка для участия в конкурсном отборе проектов развития общественной инфраструктуры, основанных на местных инициативах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку проведения конкурсного отбора

проектов развития общественной инфраструктуры,

основанных на местных инициативах,

на территории городских и сельских поселений,

муниципальных районов Республики Башкортостан

                               Заявка

      для участия в конкурсном отборе проектов развития общественной

            инфраструктуры, основанных на местных инициативах

     1. Наименование проекта:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (наименование  проекта  в  соответствии  со  сметной  и  технической

                            документацией)

     2. Место реализации проекта:

     2.1. Муниципальный район:

     ____________________________________________________________________

     2.2. Поселение:

     ____________________________________________________________________

     2.3. Населенный пункт:

     ____________________________________________________________________

     2.4. Численность населения поселения:

     ____________________________________________________________________

     2.5. Численность населения населенного пункта:

     ____________________________________________________________________

     3. Описание проекта:

     3.1. Типология проекта:

     ____________________________________________________________________

     3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

     (описание   сути  проблемы,  ее  негативных  социально-экономических

последствий,  текущего  состояния  объекта  общественной  инфраструктуры,

предусмотренного проектом, и т. д.)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     3.3. Мероприятия по реализации проекта:

                                                                Таблица 1

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость (руб.)	Описание
1	Разработка и проверка технической документации
2	Ремонтно-строительные работы (в соответствии со сметой)
3	Приобретение материалов (кроме тех, которые учтены в строке "ремонтно-строительные работы")
4	Приобретение оборудования (кроме того, которое учтено в строке "ремонтно-строительные работы")
5	Обучение/консультирование
6	Строительный контроль
7	Прочие расходы
	Итого

     3.4. Ожидаемые результаты:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (описание  конкретных  изменений  в  поселении,  к  которым приведет

реализация  проекта,  по  возможности  их  количественная характеристика,

                              динамика)

     3.5.  Наличие  технической  документации:  существует ли необходимая

техническая (проектно-сметная) документация? да/нет, если да, опишите:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (описание    существующей    технической    документации;  к  заявке

необходимо    приложить  проектно-сметную  документацию  на  мероприятия,

                      реализуемые в рамках проекта)

     4. Информация для оценки заявки:

     4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта

                                                                Таблица 2

N п/п	Виды источников	Сумма (руб.)
1	Бюджет поселения (муниципального района) - не менее 5% от суммы субсидии
2	Население (денежные поступления от жителей) - не менее 3% от суммы субсидии
3	Спонсоры (денежные поступления от организаций и других внебюджетных источников)
4	Субсидия из бюджета Республики Башкортостан на софинансирование проектов развития общественной инфраструктуры, основанных на местных инициативах, - не более 1,0 млн. рублей
	Итого

     Расшифровка   денежного  вклада  спонсоров  (расшифровывается  сумма

строки 3 таблицы 2 пункта 4.1, прилагаются гарантийные письма)

                                                                Таблица 3

N п/п	Наименование организации	Денежный вклад (руб.)
1
2
3
4
	Итого

     4.2. Социальная эффективность от реализации проекта:

     4.2.1. Прямые благополучатели проекта

     ____________________________________________________________________

     (описание  групп  населения,  которые  регулярно  будут пользоваться

результатами  выполненного  проекта  (например,  в  случае  ремонта улицы

прямые  благополучатели  -  это  жители  этой и прилегающих улиц, которые

         регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице)

     Число прямых благополучателей (человек): ___________________________

     4.2.2.  Воздействие  проекта  на  окружающую среду: окажет ли проект

существенное    положительное  влияние  на  состояние  окружающей  среды?

да/нет, если да, какое именно:

     ____________________________________________________________________

     4.3.    Участие  населения  и  спонсоров  в  определении  проекта  и

содействие в его реализации:

     4.3.1.  Число  лиц,  принявших  участие  в  идентификации проблемы в

процессе предварительного рассмотрения: ________________________________.

     (согласно    протоколам    предварительных    собраний,  результатам

анкетирования и т. д.)

     4.3.2.    Число    лиц,    принявших  участие  в  собрании  граждан:

     ____________________________________________________________________

                    (согласно протоколу собрания)

     4.3.3.   Участие  населения  и  спонсоров  в  реализации  проекта  в

неденежной форме:

     неденежный   вклад  населения  и  его  описание  (в  соответствии  с

приложением к заявке):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (неденежный    вклад    включает  безвозмездный  труд,  строительные

                       материалы или оборудование)

     предполагается ли неденежный вклад населения? да/нет:

     если    да,    сумма    неденежного    вклада   населения  в  рублях

___________________________________;

     неденежный   вклад  спонсоров  и  его  описание  (в  соответствии  с

приложением к заявке):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (неденежный   вклад  включает  неоплачиваемые  работы,  строительные

                      материалы или оборудование)

     предполагается ли неденежный вклад спонсоров? да/нет:

     если    да,    сумма    неденежного    вклада   спонсоров  в  рублях

     ___________________________________________________________________.

     4.4.  Эксплуатация и содержание объекта общественной инфраструктуры,

предусмотренного проектом:

     4.4.1.    Мероприятия    по    эксплуатации   и  содержанию  объекта

общественной инфраструктуры

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (описание  мероприятий, содержащее способы, которыми поселение и/или

специализированная  организация  будут содержать и эксплуатировать объект

общественной    инфраструктуры  после  завершения  проекта,  с  указанием

наличия  (отсутствия)  ресурсов для функционирования объекта общественной

                            инфраструктуры)

     4.4.2.  Расходы  на  эксплуатацию  и содержание объекта общественной

инфраструктуры,   предусмотренного  проектом,  на  первый  год  (описание

необходимых  расходов  на  эксплуатацию и содержание объекта общественной

инфраструктуры,    предусмотренного    проектом,   на  первый  год  после

завершения  проекта  с  указанием,  кто  будет  предоставлять необходимые

ресурсы. Например, зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.):

                                                                Таблица 4

N п/п	Расходы по эксплуатации и содержанию объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом	Бюджет поселения (муниципального района), руб.	Бюджет спонсоров, руб.	Итого (руб.)
1
2
3
4
	Всего

     4.4.3.  Участие  населения  в  обеспечении эксплуатации и содержании

объекта    общественной    инфраструктуры    после   завершения  проекта:

предполагается  ли участие населения в эксплуатации и содержании объекта?

да/нет:

     если да, опишите: __________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (описание    мероприятий,  содержащее  способы,  которыми  население

поселения  будет  участвовать  в  содержании  и  обеспечении эксплуатации

      объекта общественной инфраструктуры после завершения проекта)

     4.5.  Использование средств массовой информации (далее - СМИ) и иных

способов  информирования населения при реализации проекта: использовались

ли  СМИ  для  информирования  населения  в  процессе  отбора и подготовки

проекта? да/нет:

     если да, перечислите: ______________________________________________

     использование специальных информационных досок/стендов да/нет;

     наличие публикаций в газетах да/нет;

     информация по телевидению да/нет;

     информация в Интернете, социальных сетях да/нет;

     ____________________________________________________________________

     (к  заявке необходимо приложить документы (публикации, фото и т.д.),

подтверждающие    фактическое    использование   СМИ  или  иных  способов

            информирования населения при подготовке проекта)

     4.6.  Количество  создаваемых  рабочих  мест  по  итогам  реализации

проекта: ____________;

     если создаются, то опишите: _______________________________________.

     5. Ожидаемая продолжительность реализации проекта: ________________.

                                                             (дней)

     6. Сведения об инициативной группе: руководитель инициативной группы

     ____________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

     контактный телефон: ______________________

     факс: ___________________________________

     e-mail: __________________________________

     состав инициативной группы:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     7. Дополнительная информация и комментарии:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

Проект поддержан населением на собрании граждан

Дата проведения: ____ ____________ ______года.

Глава  Администрации  сельского  (городского)  поселения  (муниципального

района) ___________________ Республики Башкортостан

_________________________________________________________ _______________

                  (Ф.И.О. полностью)                         (подпись)

контактный телефон: __________________________

факс: _______________________________________

e-mail: ______________________________________.

Почтовый   адрес   Администрации   сельского    (городского)    поселения

(муниципального района) ___________________ Республики Башкортостан

_________________________________________________________ _______________

_________________________________________________________ _______________

Дата: ____ ____________ ______года