Приложение N 2. Заявление на получение финансовой поддержки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Программе

                                                      Главе администрации

                                                    муниципального района

                                                           Уфимский район

                                                  Республики Башкортостан

                                                _________________________

                              Заявление

                   на получение финансовой поддержки

     Прошу предоставить финансовую поддержку в виде:

     Субсидирования части лизинговых платежей;

     Сведения    о  субъекте  малого  или  среднего  предпринимательства,

организации,  образующей  инфраструктуру  поддержки  субъектов  малого  и

среднего предпринимательства

     Наименование   субъекта  малого  или  среднего  предпринимательства,

организации,  образующей  инфраструктуру  поддержки  субъектов  малого  и

среднего    предпринимательства  (далее  -  организация  инфраструктуры),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

     ____________________________________________________________________

     (полное наименование с указанием организационно-правовой формы)

     ____________________________________________________________________

     Банковские реквизиты, необходимые для перечисления субсидии:

     ОГРН ____________________________ ИНН ______________________________

     Дата регистрации

     ____________________________________________________________________

     Применяемый режим налогообложения

     ____________________________________________________________________

     Банковские    реквизиты,   необходимые  для  перечисления  субсидий:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Юридический адрес

     ____________________________________________________________________

     Почтовый адрес (место нахождения)

     ____________________________________________________________________

     Контактный    телефон  ______________________  Факс  _______________

E-mail _________________

     Учредитель(-и)  (ФИО либо наименование юридического лица с указанием

доли в уставном капитале) _______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Руководитель организации (ФИО, телефон) ____________________________

     Главный бухгалтер (ФИО, телефон) ___________________________________

     Основной вид экономической деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):

     ____________________________________________________________________

     Осуществляемый  вид экономической деятельности, на развитие которого

запрашивается субсидия (с указанием кода по ОКВЭД):

     ____________________________________________________________________

                  Таблица N 1 Экономические показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показ за два предшествующих года (последний отчетный начинающих период для предпринимателей)
		20____	20____
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Балансовая стоимость активов (без НДС) (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов)	тыс. руб.
Чистая прибыль	тыс. руб.
Объем производства товаров, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Размер уплаченных налогов	тыс. руб.
Дебиторская задолженность	тыс. руб.
Займы и кредиты	тыс. руб.
Кредиторская задолженность	тыс. руб.
Средняя численность работников	человек
Годовой фонд оплаты труда	тыс. руб.

                  Таблица N 2 Экономические показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
Количество действующих рабочих мест	человек
Количество вновь создаваемых рабочих мест	человек
Уровень среднемесячной заработной платы работников СМСП	тыс. руб.
Учредителем субъекта малого предпринимательства являются ранее зарегистрированные в государственных казенных учреждениях центры занятости населения Республики Башкортостан безработные граждане; работники, находящиеся под угрозой массового увольнения (установление неполного рабочего времени, временная приостановка работ, предоставление отпуска без сохранения заработной платы, мероприятия по высвобождению работников); работники градообразующих предприятий; военнослужащие, уволенные в запас в связи с сокращением Вооруженных Сил Российской Федерации;

     Сведения  об  участии в муниципальных, республиканских и федеральных

программах,  в  реализации  государственного  и  муниципального  заказов,

ранее  полученных  бюджетных  средствах  (перечислить  наименования, год,

сумму)

     ____________________________________________________________________

     Настоящим подтверждаем что

     ____________________________________________________________________

     (наименование  субъекта  малого  или  среднего  предпринимательства,

                      организации инфраструктуры)

     -  не  является  кредитной,  страховой  организацией, инвестиционным

фондом,  негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашений о разделе продукции;

     -  не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     -  не является в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     -  не  осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     -  не  имеет  просроченных  платежей  в  бюджеты  и  государственные

внебюджетные фонды.

     Ознакомлен  с  условиями  получения финансовой поддержки и включения

информации  о субъекте малого или среднего предпринимательства в протокол

заседания    комиссии    и    Реестр    субъектов    малого   и  среднего

предпринимательства  -  получателей  поддержки,  подлежащих  размещению в

сети  Интернет  на официальном сайте муниципального района Уфимский район

Республики Башкортостан (www. ufim.bashkortostan.ru/).

     Ознакомлен  с  условием  получения  информации  о принятом решении в

сети  Интернет  на официальном сайте муниципального района Уфимский район

Республики Башкортостан (www. ufim.bashkortostan.ru/).

     К    заявлению  прилагаются  документы,  установленные  требованиями

муниципальной  среднесрочной  целевой  программы  "Развитие  и  поддержка

малого  и  среднего  предпринимательства  в муниципальном районе Уфимский

район Республике Башкортостан" на 2017-2018 годы.

     Настоящим

     ____________________________________________________________________

     (наименование  субъекта  малого  или  среднего  предпринимательства,

                        организации инфраструктуры)

     гарантирует достоверность представленных сведений и документов.

"____" ____________ 20____ года

________________________/ ______________________________

  (расшифровка подписи)       (подпись руководителя)

МП.