Приложение N 5. Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, взять под опеку (попечительство) недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги:

"Предоставление информации, прием

документов органами опеки и попечительства

от лиц, желающих установить опеку

(попечительство) или патронаж

над определенной категорией граждан

(малолетние, несовершеннолетние, лица,

признанные в установленном законом порядке

недееспособными и не полностью

дееспособными)" в муниципальном районе

Уфимский район Республики Башкортостан"

                               Заключение

 о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся

   усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную

   или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

       родителей, взять под опеку (попечительство) недееспособного

                или не полностью дееспособного гражданина

                     от "___" ____________ 20___ г.

1. Выдано _______________________________________________________________

(наименование и адрес медицинской организации)

2. Наименование, органа, куда представляется заключение _________________

_________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

                              (Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить

                           (удочерить, взять под опеку (попечительство),

                           в приемную или патронатную семью детей-сирот

                            и детей, оставшихся без попечения родителей,

                         взять под опеку (попечительство) недееспособного

                            или не полностью дееспособного гражданина)

4. Пол (мужской/женский) ________________________________________________

5. Дата рождения ________________________________________________________

6. Адрес места жительства _______________________________________________

7. Заключение (ненужное зачеркнуть):

Выявлено  наличие (отсутствие)  заболеваний, при наличии  которых лицо не

может   усыновить   (удочерить)   ребенка,    принять   его   под   опеку

(попечительство),  взять в приемную  или патронатную  семью, принять  под

опеку  (попечительство)  недееспособного или  не полностью  дееспособного

гражданина

Председатель врачебной комиссии: ________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

_______________ ______________________

   (подпись)            (дата)

М.П.