Приложение N 1. Заявление о назначении опекуном (попечителем) несовершеннолетнего

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги:

"Предоставление информации, прием

документов органами опеки и попечительства

от лиц, желающих установить опеку

(попечительство) или патронаж

над определенной категорией граждан

(малолетние, несовершеннолетние, лица,

признанные в установленном законом порядке

недееспособными и не полностью

дееспособными)" в муниципальном районе

Уфимский район Республики Башкортостан"

                                                      Главе администрации

                                                    муниципального района

                                                           Уфимский район

                                                  Республики Башкортостан

                                                             Угарову В.П.

                                             от гр. _____________________

                                             ____________________________

                                             Проживающего (ей) по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             Контактный тел. ____________

                                Заявление

Прошу Вас назначить меня опекуном (попечителем) несовершеннолетнего(ей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с тем, что его (ее) родители:

мать ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

отец ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения ___________________________________________________________

Сем. положение __________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Ребенку являюсь _________________________________________________________

                             (указать родственные отношения)

Статьи 35 и 36 Гражданского кодекса  Российской Федерации мне разъяснены.

Полностью  возлагаю  на  себя  ответственность  за  воспитание,  обучение

несовершеннолетнего(ей) _____________________ до его(ее) совершеннолетия.

дата __________________             подпись __________________

Даю  согласие  на обработку  и  использование моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставляемых мной документах.

дата __________________             подпись __________________