Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального района Уфимский район Республики Башкортостан от 10 января 2017 г. N 3 настоящее приложение дополнено приложением N 4

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Согласование переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения

на территории муниципального района

Уфимский район Республики Башкортостан"

                                    В администрацию муниципального района

                                   Уфимский район Республики Башкортостан

                                от ______________________________________

                                     (Фамилия, имя, отчество (последнее -

                                    при наличии), д/юр. лица - должность)

                                _________________________________________

                                        (Реквизиты доверенности, в случае

                                      совершении действий, уполномоченным

                                                                   лицом)

                                _________________________________________

                                            (Адрес проживания/направления

                                 корреспонденци, документ, удостоверяющий

                                  личность, тел., д/юр. лица - реквизиты)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (место нахождения переводимого помещения)

                Согласие на обработку персональных данных

    Я, _________________________________________________________________,

                       (ФИО лица, которое дает согласие)

даю согласие Администрации ______________________________________________

адрес __________________________________________________________________,

на обработку персональных данных ________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (ФИО лица, на которое дается согласие)

в целях оказания муниципальной услуги __________________________________,

а  также в соответствии  со статьей 9  Федерального закона  от 27.07.2006

года   N  152-ФЗ   "О  персональных данных"   с  использованием   средств

автоматизации и без использования таких средств, а именно:

     -  Фамилия,  имя, отчество, пол, дата и место рождения, гражданство;

адрес  регистрации  и  фактического  проживания;  адрес электронной почты

(E-mail);  паспорт  (серия,  номер,  кем и когда выдан); контактный номер

телефона;   документ,  удостоверяющий  личность  (вид  документа,  серия,

номер,  дата  выдачи,  гражданство,  место  рождения);  идентификационный

номер  налогоплательщика;  номер  страхового  свидетельства обязательного

пенсионного страхования;

     -  Иные  категории  персональных  данных:  состояние в браке, данные

свидетельства  о  заключении  брака,  фамилия,  имя, отчество супруга(и),

паспортные  данные  супруга(и), степень родства, фамилии, имена, отчества

и  даты  рождения  других  членов  семьи, фамилии, имена, отчества и даты

рождения    иждивенцев,  состав  семьи,  имущественное  положение,  место

работы,  должность,  оклад,  данные  о  трудовом договоре, период работы,

причины  увольнения,  номер,  серия  и дата выдачи трудовой книжки, форма

допуска,  серия,  номер,  дата  выдачи,  наименование  органа,  выдавшего

документ,  являющийся  основанием  для  предоставления  льгот  и статуса,

сведения  о  квалификации,  сведения  о  переподготовке,  ученая степень,

ученое   звание,  наименование  образовательного  учреждения,  документы,

подтверждающие    образование:    наименование,    номер,   дата  выдачи,

специальность,  данные  о  повышении  квалификации,  информация  о знании

иностранных    языков,    сведения   о  наличии  специальных  знаний  или

специальной  подготовки,  серия, номер, дата выдачи, наименование органа,

выдавшего  военный  билет, военно-учетная специальность, воинское звание,

данные  о  принятии\снятии  на(с)  учет(а),  данные  о наградах, медалях,

поощрениях,    почетных    званиях,    доходы,   расовая  принадлежность,

национальная    принадлежность,    религиозные   убеждения,  политические

взгляды,    философские    убеждения,  состояние  здоровья,  сведения  из

страховых полисов обязательного (добровольного) медицинского страхования.

     Обработка  вышеуказанных  персональных  данных  будет осуществляться

путем  сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (изменения,

обновления), использования, уничтожения, передачи.

     Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует до

достижения целей обработки.

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

_________________________________ ___________ "___" ___________ 201___ г.

             (Ф.И.О.)              (подпись)