Приложение N 3. Заявление о предоставлении социальной выплаты при рождении (усыновлении) ребенка (детей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку предоставления

социальных выплат молодым семьям

при рождении (усыновлении)

ребенка (детей)

                                Главе Администрации муниципального района

                                   Уфимский район Республики Башкортостан

                                   ______________________________________

                                   от __________________________________,

                                                   гражданина (гражданки)

                                                  (Ф.И.О., дата рождения)

                                             проживающего(-ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                   тел.: ________________________________

                                Заявление

     Прошу  предоставить  социальную  выплату  при рождении (усыновлении)

ребенка    (детей)    в    рамках   государственной  программы  "Развитие

строительного  комплекса  и архитектуры Республики Башкортостан" в объеме

стоимости _________ кв. м жилья на списание основной суммы долга и уплату

процентов по договору об улучшении жилищных условий N _________ от "____"

____________ 20____ г. через ____________________________________________

                                  (наименование организации, банка)

в связи с рождением (усыновлением) ребенка (детей):

1) _________________________________________ "___" ____________ 20___ г.;

        (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

2) _________________________________________ "___" ____________ 20___ г.;

        (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

Сумма договора - ________________________________________________ рублей.

                               (цифрами и прописью)

Остаток задолженности - __________________________________________ рублей

                               (цифрами и прописью)

на "___" ____________ 20___ г.

     С   условиями  и  порядком  предоставления  социальной  выплаты  при

рождении  (усыновлении)  ребенка  (детей) ознакомлен (-а, -ны) и обязуюсь

(-емся) их выполнять:

1) ______________________________________________ ___________ __________;

       (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)    (дата)

2) ______________________________________________ ___________ __________;

       (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)    (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему  согласно перечню документы приняты "____"

____________ 20____ г.

___________________________ ___________________ _______________________

(должность лица, принявшего   (подпись, дата)    (расшифровка подписи)

  заявление и документы)