Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан от 13 июля 2017 г. N 329-о "Об утверждении формы паспорта приемной семьи для гражданина пожилого возраста и инвалида и порядка его заполнения" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Форма паспорта приемной семьи для гражданина пожилого возраста и инвалида
Приложение N 1. Форма паспорта приемной семьи для гражданина пожилого возраста и инвалида
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты населения
Республики Башкортостан
от 13 июля 2017 г. N 329-о
Форма паспорта приемной семьи для гражданина пожилого возраста и инвалида
1. Сведения о лице, нуждающемся в постоянном постороннем уходе,
и лице, осуществляющем уход
1.1. ФИО лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе
___________________________________________________________________;
год рождения ______________________________________________________;
место проживания __________________________________________________;
___________________________________________________________________.
1.2. ФИО лица, осуществляющего уход ________________________________
___________________________________________________________________;
год рождения ______________________________________________________;
место проживания __________________________________________________.
1.3. В случае выбора местом проживания приемной семьи места
жительства лица, осуществляющего уход - сведения о членах семьи лица,
осуществляющего уход, в том числе о временно отсутствующих:
Численный состав семьи ____________________________________________;
ФИО, год рождения, место работы (учебы) членов семьи и степень их
родства
1. _________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
2. _________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
3. _________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
4. _________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
Место проживания членов семьи (для временно отсутствующих)
___________________________________________________________________.
1.4. Письменное согласие совершеннолетних членов семьи лица,
осуществляющего уход, в том числе временно отсутствующих, на
совместное проживание с лицом, нуждающимся в постоянном постороннем
уходе ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
2. Имущество лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе,
и лица, осуществляющего уход
2.1. Имущество, принадлежащее на праве личной собственности лицу,
нуждающемуся в постоянном постороннем уходе:
недвижимое имущество (указать виды) ________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) ________________.
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
сложная бытовая техника (указать виды) _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
иное имущество (указать виды) ______________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
2.2. Имущество, предоставленное безвозмездно лицом, нуждающемся в
постоянном постороннем уходе, в общее пользование приемной семьи:
недвижимое имущество (указать виды) ________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) ________________.
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
сложная бытовая техника (указать виды) _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
иное имущество (указать виды) ______________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
2.3. Имущество, находящееся в личном пользовании лица, нуждающегося
в постороннем уходе (не переданное в общее пользование приемной семьи):
недвижимое имущество (указать виды) ________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) ________________.
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
сложная бытовая техника (указать виды) _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
иное имущество (указать виды) ______________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
2.4. Наличие имущества, принадлежащего на праве личной
собственности лицу, осуществляющему уход:
недвижимое имущество (указать виды) ________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) ________________.
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
сложная бытовая техника (указать виды) _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
иное имущество (указать виды) ______________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
2.5. Имущество, предоставленное безвозмездно лицом, осуществляющим
уход, в общее пользование приемной семьи:
недвижимое имущество (указать виды) ________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) ________________.
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
сложная бытовая техника (указать виды) _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
иное имущество (указать виды) ______________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
2.6. Имущество, находящееся в личном пользовании лица,
осуществляющего
уход (не переданное в общее пользование приемной семьи):
недвижимое имущество (указать виды) ________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
транспортное средство (марка, год выпуска, пробег) ________________.
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
сложная бытовая техника (указать виды) _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________;
иное имущество (указать виды) ______________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
3. Ежемесячный доход лица, нуждающегося в постоянном постороннем
уходе, и лица, осуществляющего уход
3.1. Ежемесячный среднедушевой доход лица, нуждающегося в
постоянном постороннем уходе:
___________________________________________________________________.
3.2. Ежемесячный среднедушевой доход лица, осуществляющего уход:
___________________________________________________________________.
4. Организация приемной семьи
4.1. Номер и дата подписания договора о создании приемной семьи
___________________________________________________________________.
4.2. Адрес места жительства приемной семьи__________________________
___________________________________________________________________.
4.3. Контактный телефон ___________________________________________,
4.4. Социально-бытовые условия проживания в приемной семье:
размер жилой площади на 1 человека ________________________________;
наличие помещений хозяйственно-бытового назначения (кухня, туалет,
ванна, балкон и т.д.) ___________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
состояние жилых и хозяйственно-бытовых помещений (требуют ремонта/
не требуют ремонта) ____________________________________________________.
4.5. Условия проживания лица, нуждающегося в постоянном постороннем
уходе, в приемной семье:
занимаемая жилая площадь в жилом помещении в размере __________ кв.
м;
наличие мебели, предметов первой необходимости, постельных
принадлежностей, средств личной гигиены, одежды, обуви
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
Соблюдение социально-гигиенических условий (гигиеническое состояние
помещения, постельных принадлежностей, одежды лица, нуждающегося в
постоянном постороннем уходе)
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
5. Бюджет приемной семьи
5.1. Сумма денежных средств лица, нуждающегося в постоянном
постороннем уходе, передаваемая им в соответствии с договором о создании
приемной семьи, в бюджет приемной семьи ________________________________.
5.2. Сумма денежных средств лица, осуществляющего уход,
передаваемая им в соответствии с договором о создании приемной семьи, в
бюджет приемной семьи __________________________.
5.3. Общий ежемесячный бюджет приемной семьи ______________________.
6. Психологический климат в приемной семье
6.1. Письменные и устные жалобы лица, нуждающегося в постоянном
постороннем уходе, на:
неблагоприятный психологический климат в семье (есть, нет)
_______________________________;
условия проживания (есть, нет) ____________________________________;
иное (при наличии указать) ________________________________________.
6.2. Письменное заключение психолога о психологическом климате в
приемной семье в рамках осуществления контроля за организацией и
осуществлением деятельности приемных семей
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Основные проблемы приемной семьи, требующие решения (указать)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Виды помощи, оказанные приемной семье
юридическая помощь _________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
материальная помощь ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
психологическая помощь _____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
иные виды помощи ___________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. Результаты контроля за организацией и осуществлением
деятельности приемной семьи
9.1. Даты проведения проверок (их вид)
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________
7. _________________________________________________________________
8. _________________________________________________________________
9. _________________________________________________________________
10. ________________________________________________________________
11. ________________________________________________________________
12. ________________________________________________________________
13. ________________________________________________________________
9.2. Достоверность информации, представленной в акте оказанных услуг
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9.3. Выполнение условий договора ___________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Ф.И.О., должность специалистов, ответственных за
социально-психологическое сопровождение приемной семьи, проведение
проверок выполнения условий договора о создании приемной семьи
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Ф.И.О., наименование должности специалиста уполномоченного
учреждения, оформившего настоящий паспорт приемной семьи
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________ "____" ___________ 20____ г.
(подпись) (дата подписи)