Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям, заключившим соглашения о государственно-частном партнерстве, концессионные соглашения, на оказание социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания гражданам, признанным нуждающимися в социальном обслуживании, с использованием объекта соглашения о государственно-частном партнерстве, концессионного соглашения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к приказу Министерства труда

и социальной защиты населения

Республики Башкортостан

от 13 июля 2017 г. N 323-о

 Заявление на предоставление субсидии юридическим лицам и индивидуальным

    предпринимателям, заключившим соглашения о государственно-частном

   партнерстве, концессионные соглашения, на оказание социальных услуг

   в стационарной форме социального обслуживания гражданам, признанным

    нуждающимися в социальном обслуживании, с использованием объекта

    соглашения о государственно-частном партнерстве, концессионного

                               соглашения

     ____________________________________________________________________

     (наименование  поставщика  социальных  услуг - юридического лица или

                   индивидуального предпринимателя)

     в лице ____________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. руководителя поставщика социальных услуг)

     действующего на основании _________________________________________,

     в    соответствии    с    постановлением   Правительства  Республики

Башкортостан  от  03.11.2016  N  468  "О  Порядке предоставления субсидий

юридическим    лицам    и  индивидуальным  предпринимателям,  заключившим

соглашения    о    государственно-частном    партнерстве,   концессионные

соглашения,    на    оказание   социальных  услуг  в  стационарной  форме

социального  обслуживания гражданам, признанным нуждающимися в социальном

обслуживании,        с       использованием    объекта    соглашения    о

государственно-частном  партнерстве, концессионного соглашения", в рамках

заключенного соглашения _________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                       (наименование соглашения)

     от  ___________  20_  года  N  ___  ходатайствует  о  предоставлении

субсидии  на  20_ год в целях финансового обеспечения затрат при оказании

социальных    услуг    в   стационарной  форме  социального  обслуживания

гражданам,  признанным  нуждающимися в социальном обслуживании, в размере

_________________________ (_____________________________________).

                                      (сумма прописью)

                        Сведения о заявителе:

Количество койко-мест, выделяемых организацией на постоянной основе для граждан, признанных нуждающимися (в социальном обслуживании в стационарной форме их предоставления), единиц
Численность получателей социальных услуг в год - количество граждан, направляемых в организацию по путевке, выданной Минтрудом РБ, для заполнения выделенных организацией койко-мест, чел./Среднесписочная численность получателей социальных услуг в год, чел.
Годовой объем субсидии, тыс. руб.

     С    порядком  и  условиями  предоставления  субсидии  ознакомлен  и

согласен.  Достоверность  представленных сведений и целевое использование

субсидии,  в  случае  ее  предоставления,  гарантирую и сообщаю следующую

информацию:

N п/п	Наименование показателя	Сведения
1	2	3
1	Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2	Дата регистрации организации
3	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4	Учредители:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5	Вышестоящая организация (если имеется)
6	Юридический адрес
	фактический адрес
7	Телефон, факс
	e-mail
	адрес Интернет-сайта организации
8	Ф.И.О. руководителя организации
9	Ф.И.О. главного бухгалтера организации
10	Реквизиты организации:
	ИНН/КПП
	ОГРН
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	юридический адрес банка

     Настоящей заявкой подтверждаю, что: ________________________________

     (наименование  юридического  лица  или  поставщика социальных услуг,

                                         индивидуального предпринимателя)

     не    является    государственным    и   муниципальным  учреждением,

политической  партией,  ее  региональным  отделением  и  иным структурным

подразделением,  государственной  корпорацией, государственной компанией,

а    так  же  юридическим  лицом,  указанным  в  частях  2,  3  статьи  5

Федерального       закона    "О    государственно-частном    партнерстве,

муниципально-частном   партнерстве  в  Российской  Федерации  и  внесении

изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации";

     не   имеет  недоимки  по  налогам,  сборам,  задолженности  по  иным

обязательным  платежам  в  бюджеты бюджетной системы Российской Федерации

(за  исключением  сумм,  на  которые  предоставлены  отсрочка, рассрочка,

инвестиционный  налоговый  кредит,  которые реструктурированы, по которым

имеется  вступившее  в законную силу решение суда о признании обязанности

заявителя    по   уплате  этих  сумм  исполненной  или  которые  признаны

безнадежными к взысканию в соответствии с законодательством;

     не находится в стадии ликвидации, реорганизации, банкротства;

     не  имеет  фактов  нецелевого  использования  организацией бюджетных

средств;

     не    имеет    административного    наказания  в  виде  приостановки

деятельности   юридического  лица  в  порядке,  предусмотренном  Кодексом

Российской Федерации об административных правонарушениях;

     обязуется    предоставить    Министерству  труда  социальной  защиты

населения    Республики   Башкортостан  (далее  -  Уполномоченный  орган)

возможность  провести проверку своей деятельности и по первому требованию

предоставить  всю необходимую для этого информацию о своей деятельности и

о заявленном проекте.

     Подписанием    настоящего    Заявления    гарантирую   достоверность

представленных  в заявлении и прилагаемых к нему документах сведений и, в

случае  принятия  решения  о  предоставлении  субсидии,  даю  согласие на

осуществление    Уполномоченным    органом  и  органами  государственного

финансового  контроля  проверок  деятельности  организации,  в  том числе

соблюдения    организацией    условий,  целей  и  порядка  предоставления

субсидии.  Осведомлен,  что  в  случае  последующего  отказа в проведении

проверки    своей    деятельности    Уполномоченный    орган   прекращает

предоставление субсидии.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     а) пояснительная записка, на ________ л.;

     б)  выписка  из Единого государственного реестра юридических лиц или

Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей;

     в) копия учредительных документов, на __________ л.;

     г) копия соглашения, на __________ л.;

     д)  копия  документа,  подтверждающего  ввод  объекта  соглашения  в

эксплуатацию, на ____ л.;

     е) копия лицензии, на ______ л.;

     ж)  справка  налогового  органа  об исполнении обязанности по уплате

налогов сборов, пеней, штрафов, процентов, на _______ л.;

     з)      документ,    подтверждающий    полномочия    уполномоченного

представителя на ______ л.;

     и) опись представленных документов.

Дата подачи: "___" ________________ 20__ г.

Руководитель организации ___________________ (__________________________)

                              (подпись)          (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер        ___________________ (__________________________)

                              (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

     Юридический адрес организации, банковские реквизиты организации:

     ____________________________________________________________________