Приложение N 4. Отчет об использовании субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Договору о предоставлении субсидий

из бюджета Республики Башкортостан

юридическим лицам и индивидуальным

предпринимателям, заключившим

соглашения о государственно-частном

партнерстве, концессионные соглашения,

на финансовое обеспечение затрат

при оказании социальных услуг

в стационарной форме социального

обслуживания с использованием

объектов соглашений

на предусмотренных ими условиях

N ____ от "___" __________ 20__ года

                    Отчет об использовании субсидии

____________________________________________________________________,

              (наименование поставщика социальных услуг)

   предоставляемой за счет средств бюджета Республики Башкортостан

             на 20__ год в рамках заключенного Соглашения

             от _____________ 20__ года N _______________

      за ______________________________________________________

           (указать период оказания услуги, квартал, год)

     1. Оказание социальных услуг в натуральном выражении

     за _____________________________________________________________

     (указать период оказания услуги, квартал, год)

Единица измерения	Численность получателей социальных услуг
	Значения, утвержденные Уполномоченным органом	Фактические значения за отчетный период
1	2	3
койко-мест	15
человек

     2. Оказание социальных услуг в стоимостном выражении

     за ______________________________________________________________

     (указать период оказания услуги, квартал, год)

Единица измерения	Объем предоставляемой Субсидии
	Значения, утвержденные Уполномоченным органом	Фактические значения за отчетный период
1	2	3
Руб.

     3. Сведения о поставщике социальных услуг

     за ____________________________________________________________

     (указать период оказания услуги, квартал, год)

	N строки	Единица измерения	Учреждения для взрослых (всего) гр. (5 + 8 + 9 + 10 + 11)	в том числе:							отделения, созданные в учреждениях				Прочие отделения, созданные на базе учреждений органов здравоохранения	Учреждения для детей
											из гр. 4
				общего типа	из них:		психоневрологические	реабилитационные центры для инвалидов молодого возраста	дома милосердия	геронтологические центры	специальные	реабилитационные	милосердия	геронтологические		для умственно отсталых детей	для детей с физическими недостатками
					специальные учреждения	малой вместимости
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
Число зданий учреждений	02	ед.
из них:
зданий, требующих реконструкции	03	ед.
зданий, находящихся в аварийном состоянии	04	ед.
ветхих зданий	05	ед.
Число фактически развернутых коек	06	ед.
в том числе введено в отчетном году	07	ед.
Площадь спален	08	м2
в расчете на одно койко-место	09	м2
Численность граждан пожилого возраста и инвалидов по списку	11	чел.
из них: мужчин - всего	12	чел.
в том числе в возрасте, лет:
до 17	13	чел.
18-59	14	чел.
60-74	15	чел.
75-79	16	чел.
80-89	17	чел.
90 и более	18	чел.
женщин - всего	19	чел.		0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
в том числе в возрасте, лет:
до 17	20	чел.
18-54	21	чел.
55-59	22
60-74	23	чел.
75-79	24	чел.
80-89	25	чел.
90 и более	26	чел.
Из стр. 11: находящиеся на постоянном постельном режиме	27	чел.
численность инвалидов 1 группы	28	чел.	0
численность инвалидов 2 группы	29	чел.	0
численность инвалидов 3 группы	30	чел.	0
Численность граждан пожилого возраста и инвалидов, признанных в установленном законом порядке недееспособными	33	чел.	0
в том числе находящихся под опекой учреждений	34	чел.	0
Численность участников и инвалидов ВОВ	35	чел.	0
Прибыло граждан пожилого возраста и инвалидов в течение года	36	чел.	0
из них: лица без определенного места жительства	37	чел.	0
лица из мест лишения свободы	38	чел.	0
Выбыло в течение года	39	чел.	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
из них: умерло	40	чел.	0
переведено в другие учреждения	42	чел.	0
отправлено домой	45	чел.	0
прочие причины	47	чел.	0
Численность граждан пожилого возраста и инвалидов, которые могут работать (заниматься), по заключению врача	49	чел.	0
из них работают (занимаются)	50	чел.	0
Состоит на очереди для помещения в учреждение	51	чел.	0
Из них на очереди более 1 года	52	чел.	0

     4.  Сведения  о  предоставлении  социальных  услуг  (далее  -  СУ) в

стационарной  форме  социального  обслуживания  (далее  -  СО) гражданам,

признанным  нуждающимися  в  социальном  обслуживании за частичную оплату

гражданином и за счет субсидии из бюджета Республики Башкортостан

     Отчетный    период:   с  "___"  _______________  20__  г.  по  "___"

__________________ 20__ г.

Установленные показатели обеспечения выполнения условий соглашения о ГЧП, концессионного соглашения и предоставления субсидии из бюджета Республики Башкортостан в соответствии с постановлением Правительства РБ от 03.11.2016 г. N 468
количество койко-мест выделяемых организацией на постоянной основе для граждан, признанных нуждающимися в стационарной форме социального обслуживания, единиц		численность получателей социальных услуг в год - количество граждан, направляемых в организацию по путевке, выданной Минтрудом РБ, для заполнения выделенных организацией койко-мест, чел. / среднесписочная численность получателей социальных услуг в год, чел.		годовой объем субсидии предоставляемой из бюджета Республики Башкортостан, тыс. руб.

Количество обратившихся граждан, признанных нуждающимися в СО, чел.	Количество получателей СУ (граждан, признанных нуждающимися в СО) на основе договоров и разработанных индивидуальных программ, чел.			Количество СУ, оказанных гражданам, признанным нуждающимися в СО на основе договоров и разработанных индивидуальных программ				Выручка от оказанных СУ гражданам, признанным нуждающимися в СО всего с начала года, тыс. руб.
	всего с начала года	в том числе по обстоятельствам, указанным в пункте 1 статьи 15 ФЗ РФ от 28.12.2013 г. N 442-ФЗ		всего с начала года, единиц	из них по видам социальных услуг, указанным в приложении к Закону РБ "О социальном обслуживании граждан в РБ" от 28.11.2014 г. N 155-з (далее - гарантированный перечень), единиц		получатели СУ по видам социальных услуг, чел.	Всего	в том числе
									за счет средств субсидии	за счет частичной оплаты гражданином
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
		в соответствии с подпунктом 1			социально-бытовые
		в соответствии с подпунктом 2			социально-медицинские
		в соответствии с подпунктом 3			социально-психологические
		в соответствии с подпунктом 4			социально-педагогические
		в соответствии с подпунктом 5			социально-трудовые
		в соответствии с подпунктом 6			социально-правовые
		в соответствии с подпунктом 7			услуги в целях повышения коммуникативного потенциала
		в соответствии с подпунктом 8
X					Дополнительные платные услуги, не входящие в гарантированный перечень	X

     5.  Сведения  о  расходовании  средств субсидии в стационарной форме

социального  обслуживания гражданам, признанным нуждающимися в социальном

обслуживании, за  частичную  оплату  гражданином  и  за  счет субсидии из

бюджета Республики Башкортостан

     Отчетный     период:    с    ___________________    20__    г.    по

___________________ 20__ г.

Количество получателей СУ (граждан, признанных нуждающимися в СО) на основе договоров и разработанных индивидуальных программ, чел.

Среднесписочная численность получателей социальных услуг с начала года по отчетный месяц включительно, чел.

Объем субсидии, предоставленной из бюджета Республики Башкортостан на конец отчетного периода, тыс. руб.

N п/п	Виды расходов	Прямые расходы, непосредственно связанные с предоставлением социальных услуг гражданам, признанным нуждающимися в социальном обслуживании, всего с начала года, тыс. руб.		Косвенные расходы, включаемые в себестоимость оказанных социальных услуги, всего с начала года, тыс. руб.		Косвенные расходы, необходимые для обеспечения собственных нужд поставщика социальных услуг, всего с начала года, тыс. руб.		Всего по видам расходов с начала года, тыс. руб.
		за счет средств субсидии*	за счет частичной оплаты гражданином	за счет средств субсидии*	за счет частичной оплаты гражданином	за счет средств субсидии*	за счет частичной оплаты гражданином	за счет средств субсидии*	за счет частичной оплаты гражданином
	А	1	2	3	4	5	6	7	8
1	Расходы на оплату труда
2	Начисления на выплаты по оплате труда
3	Материальные затраты на организацию питания
4	Материальные затраты на приобретение медикаментов			X	X	X	X
5	Материальные затраты на приобретение мягкого инвентаря, средств личной гигиены			X	X	X	X
6	Материальные затраты прочие
7	Общехозяйственные расходы на услуги связи
8	Общехозяйственные расходы на коммунальные услуги
9	Общехозяйственные расходы на транспортные услуги
10	Прочие расходы
	Итого расходов

     6.  Сведения, подтверждающие обязательство организации использования

объекта  соглашения  в целях предоставления социальных услуг (далее - СУ)

в  форме стационарного социального обслуживания (далее - СО) - информация

о    предоставлении    социальных    услуг   гражданам,  обратившимся  за

предоставлением    социальной    услуги  за  полную  коммерческую  оплату

гражданином

     Отчетный  период:  с __________________ 20__ г. по _________________

20__ г.

Количество обратившихся граждан за предоставлением СУ	Количество граждан получивших СУ - получатели СУ с начала года, чел.	Среднесписочная численность получателей социальных услуг с начала года по отчетный месяц включительно, чел.	Количество СУ предоставленных гражданам				Выручка от оказанных СУ гражданам всего с начала года, тыс. руб.
			всего с начала года, единиц	из них по видам социальных услуг, указанным в приложении к Закону РБ "О социальном обслуживании граждан в РБ" от 28.11.2014 г. N 155-з (далее - гарантированный перечень), единиц		получатели СУ по видам социальных услуг, чел.	за полную коммерческую оплату
1	2	3	5	6	7	8	9
				социально-бытовые
				социально-медицинские
				социально-психологические
				социально-педагогические
				социально-трудовые
				социально-правовые
				услуги в целях повышения коммуникативного потенциала
				дополнительные услуги, не входящие в гарантированный перечень
Итого выручка за оказанные услуги за полную коммерческую оплату

     7.  Сведения, подтверждающие обязательство организации использования

объекта  соглашения  в  целях  предоставления  социальных  услуг  в форме

стационарного   социального  обслуживания  -  информация  о  расходовании

средств    при  оказании  социальных  услуг  гражданам,  обратившимся  за

предоставлением    социальных    услуг   за  полную  коммерческую  оплату

гражданином

     Отчетный    период:   с  "___"  _______________  20__  г.  по  "___"

_____________ 20__ г.

Численность граждан, получивших социальные услуги - получатели социальных услуг с начала года, чел.

17

Среднесписочная численность получателей социальных услуг с начала года по отчетный период включительно, чел.

15

N п/п	Виды расходов	Прямые расходы непосредственно связанные с предоставлением социальных услуг гражданам всего с начала года, тыс. руб.	Косвенные расходы, включаемые в себестоимость оказанных социальных услуги всего с начала года, тыс. руб.	Косвенные расходы, необходимые для обеспечения собственных нужд поставщика социальных услуг всего с начала года, тыс. руб.	Всего по видам расходов с начала года, тыс. руб.
	А	1	2	3	4
1	Расходы на оплату труда
2	Начисления на выплаты по оплате труда
3	Материальные затраты на организацию питания
4	Материальные затраты на приобретение медикаментов		X	X
5	Материальные затраты на приобретение мягкого инвентаря, средств личной гигиены		X	X
6	Материальные затраты прочие
7	Общехозяйственные расходы на услуги связи
8	Общехозяйственные расходы на коммунальные услуги
9	Общехозяйственные расходы на транспортные услуги
10	Прочие расходы
	Итого расходов

     8. Информация о численности работников поставщика социальных услуг

1	Количество штатных единиц в штатном расписании на конец отчетного периода, единиц
2	Количество внешних совместителей на конец отчетного периода, чел.
3	Количество работников, выполняющих работы по договорам гражданско-правового характера на конец отчетного периода, чел.
4	Среднесписочная численность работников без внешних совместителей за период с начала года по отчетный месяц, чел.
	в том числе административно-управленческого персонала
	медицинского персонала
	педагогического персонала
	социальных работников
	прочего персонала
5	Фонд начисленной заработной платы работников списочного состава без внешних совместителей с начала года, тыс. руб.
	в том числе административно-управленческого персонала
	медицинского персонала
	педагогического персонала
	социальных работников
	прочего персонала

     Достоверность    представленных  сведений  и  целевое  использование

субсидии гарантирую.

Руководитель	__________________________________________________
	(подпись, расшифровка подписи)
Главный бухгалтер	__________________________________________________
	(подпись, расшифровка подписи)