Приложение N 1. Справка о прохождении психологической подготовки лицом, изъявившим желание осуществлять уход

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку проведения

психологической подготовки лица,

изъявившего желание осуществлять уход,

и лица, нуждающегося в постоянном

постороннем уходе

  Справка N _____ от ____________ 20__ г. о прохождении психологической

         подготовки лицом, изъявившим желание осуществлять уход

     ____________________________________________________________________

          (Ф.И.О. лица, изъявившего желание осуществлять уход)

     Период прохождения психологической подготовки:

     С "___" ___________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г.

     Итоги психологической подготовки: __________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Подпись     лица,    изъявившего    желание    осуществлять    уход:

____________________________

     Подпись специалиста, проводившего психологическую подготовку:

___________________________ _______________________ _____________________

       (должность)                 (Ф.И.О.)               (подпись)

Руководитель ____________________________________________________________

                             (наименование учреждения)

      _______________________           _______________________

             (Ф.И.О.)                          (подпись)

                                          М.П. (при наличии)