Приложение N 4. Согласие лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе, на создание приемной семьи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к приказу Министерства труда

и социальной защиты населения

Республики Башкортостан

от 13 июля 2017 г. N 330-о

                                   Руководителю _________________________

                                   ______________________________________

                                                (наименование учреждения)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                   ______________________________________

                                                           дата рождения,

                                   ______________________________________

                                       документ, удостоверяющий личность,

                                   ______________________________________

                                         серия, номер, кем и когда выдан,

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           место жительства (пребывания),

                                   ______________________________________

                                                       контактный телефон

                                Согласие

           лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе,

                       на создание приемной семьи

     Я, ________________________________________________________________,

                                     (ФИО)

нуждаюсь  в постоянном  постороннем  уходе в  связи с частичной  (полной)

утратой   способности  либо  возможности  осуществлять  самообслуживание,

самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности

в силу заболевания,  травмы, возраста или наличия инвалидности и изъявляю

желание проживать с ____________________________________________________,

                                            (ФИО)

вести  общее  хозяйство,  если  он (-а)  будет  оказывать  мне  помощь  в

удовлетворении  основных жизненных  потребностей, при условии совместного

проживания по адресу: ___________________________________________________

     Мне  известно,  что для создания приемной семьи я должен заключить с

уполномоченной  организацией  и  лицом,  изъявившим  желание осуществлять

уход,  договор  о  создании  приемной  семьи (далее - договор), в котором

будут оговорены:

     1. место проживания приемной семьи;

     2.  порядок  и  условия  осуществления ухода за лицом, нуждающимся в

постоянном постороннем уходе;

     3. права и обязанности сторон договора;

     4.    условия   формирования  бюджета  приемной  семьи  и  цели  его

расходования;

     5. основания расторжения договора;

     6. осуществление контроля за соблюдением условий договора.

"___" _____________ 20__ г. ___________ _____________________

Принял                       (подпись)  (расшифровка подписи)

"___" _____________ 20__ г.

Специалист                  _____________________ ___________

                              (ФИО специалиста)    (подпись)