Приложение N 3. Согласие лица, изъявившего желание осуществлять уход, на создание приемной семьи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу Министерства труда

и социальной защиты населения

Республики Башкортостан

от 13 июля 2017 г. N 330-о

                                   Руководителю _________________________

                                   ______________________________________

                                                (наименование учреждения)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                   ______________________________________

                                                           дата рождения,

                                   ______________________________________

                                       документ, удостоверяющий личность,

                                   ______________________________________

                                         серия, номер, кем и когда выдан,

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   место жительства (пребывания),

                                   ______________________________________

                                                       контактный телефон

                                Согласие

 лица, изъявившего желание осуществлять уход, на создание приемной семьи

     Я, ________________________________________________________________,

                                     (ФИО)

изъявляю  желание проживать  совместно с лицом,  нуждающимся в постоянном

постороннем уходе, _____________________________________________________,

                                           (ФИО)

вести общее  хозяйство в целях  осуществления ухода за ним,  оказания ему

помощи  в удовлетворении  основных  жизненных  потребностей  при  условии

совместного проживания по адресу: _______________________________________

     Мне  известно,  что для создания приемной семьи я должен заключить с

уполномоченной    организацией    и    лицом,  нуждающимся  в  постоянном

постороннем  уходе,  договор о создании приемной семьи (далее - договор),

в котором будут оговорены:

     1. место проживания приемной семьи;

     2.  порядок  и  условия  осуществления ухода за лицом, нуждающимся в

постоянном постороннем уходе;

     3. права и обязанности сторон договора;

     4.    условия   формирования  бюджета  приемной  семьи  и  цели  его

расходования;

     5. основания расторжения договора;

     6. осуществление контроля за соблюдением условий договора.

"___" _____________ 20__ г. ___________ _____________________

Принял                       (подпись)  (расшифровка подписи)

"___" _____________ 20__ г.

Специалист                  _____________________ ___________

                              (ФИО специалиста)    (подпись)