Приложение N 1. Заявление о создании приемной семьи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к приказу Министерства труда

и социальной защиты населения

Республики Башкортостан

от 13 июля 2017 г. N 330-о

                                   Руководителю _________________________

                                   ______________________________________

                                                (наименование учреждения)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                   ______________________________________

                                                           дата рождения,

                                   ______________________________________

                                       документ, удостоверяющий личность,

                                   ______________________________________

                                         серия, номер, кем и когда выдан,

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           место жительства (пребывания),

                                   ______________________________________

                                                       контактный телефон

                   Заявление о создании приемной семьи

     Настоящим  заявляю,  что желаю создать приемную семью и осуществлять

уход за лицом, нуждающимся в постоянном постороннем уходе.

     1.    Предполагаемое    место   жительства  приемной  семьи  (нужное

подчеркнуть):

     по моему месту жительства (пребывания) ____________________________;

                                                       (адрес)

     по месту жительства  (пребывания)  лица,  нуждающегося  в постоянном

постороннем уходе _______________________________________________________

                                          (адрес)

     2.   Членами  моей  семьи,  которые  проживают  совместно  со  мной,

являются    (указываются  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата

рождения):

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) _________________________________________________________________

     3. Я подтверждаю свое согласие на обработку ________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование уполномоченного учреждения)

моих  персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и

место  рождения,   адрес,  контактный   телефон,  семейное,   социальное,

имущественное  положение,  другую  информацию,  указанную  в  заявлении и

документах,  представляемых  мной,  в целях  создания  приемной  семьи  в

соответствии  с Законом  Республики Башкортостан  от 2 декабря  2016 года

N 432-з  "О приемных семьях для  граждан пожилого возраста  и инвалидов в

Республике Башкортостан" (далее - Закон).

     Предоставляю   уполномоченному  учреждению  право  осуществлять  все

действия    (операции)  с  моими  персональными  данными,  включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение, использование, передачу

кругу  лиц,  которые  определены  соглашениями  и  нормативными правовыми

актами,  принятыми  в  целях реализации Закона, в том числе с применением

средств автоматизированной обработки.

   ____________________________     ______________________________

             (подпись)                   (расшифровка подписи)

     4. К заявлению прилагаю:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     Несу  ответственность  за  достоверность  и  полноту  представленных

сведений и документов

   ____________________________     _______________________________

             (подпись)                   (расшифровка подписи)

   ____________________________     _______________________________

       (подпись заявителя)          (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                               Уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

принял специалист _______________________________________________________

Регистрационный N ______________ "__" ________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

       (подпись и ФИО специалиста, выдавшего расписку-уведомление)

"___" _______________ 20__ г.