Приложение. Акт обследования социально-бытовых и жилищных условий гражданина, в месте проживания которого планируется создание приемной семьи для гражданина пожилого возраста и инвалида

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку проведения обследования

социально-бытовых и жилищных условий

гражданина, в месте проживания

которого планируется создание приемной

семьи для гражданина пожилого

возраста и инвалида

                                   Акт

  обследования социально-бытовых и жилищных условий гражданина, в месте

 проживания которого планируется создание приемной семьи для гражданина

                      пожилого возраста и инвалида

от "___" _________ 20___ г. _____________________________ N _____________

                            (наименование уполномоченного

                                     учреждения)

                            I. Общие сведения

     Комиссия в составе:

     1. ________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. и должность лица, проводившего обследование)

     2. ________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. и должность лица, проводившего обследование)

     3. _________________________________________________________________

              (Ф.И.О. и должность лица, проводившего обследование)

провела обследование социально-бытовых и жилищных условий _______________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. гражданина, в месте проживания которого планируется создание

       приемной семьи для гражданина пожилого возраста и инвалида)

     Число, месяц, год рождения: _________ Пол: _________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: индекс, город (район), улица,

дом, корпус, квартира: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания:  индекс,  город (район),  улица, дом,

корпус, квартира: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон:  домашний  (по  месту  регистрации)  (по месту жительства),

мобильный: ______________________________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Документ,  удостоверяющий  личность:  серия,  номер, кем выдан, дата

выдачи __________________________________________________________________

     Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время)

_________________________________________________________________________

     Основная профессия _________________________________________________

     Общий трудовой стаж ______ Дата назначения пенсии __________________

     Льготная категория гражданина (при наличии): _______________________

     Документ, подтверждающий категорию ____________, серия ____________,

     Номер ____________, дата выдачи ____________________________________

     Серия __________, N документа __________, дата выдачи _____________,

     Кем выдан __________________________________________________________

                   II. Социально-экономический статус

     Доход заявителя:

N	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Вид дохода (в т. ч. виды льгот)	Доход за двенадцать последних месяцев, предшествующих дате подачи заявления, руб.
	Итого:

     Среднедушевой доход заявителя ______________________________ рублей.

             III. Жилищные условия и имущественное положение

     Жилищные  условия:  дом; квартира (количество комнат ___); комната в

коммунальной квартире, общежитии, другое ________________________________

Этаж _______________, лифт (да, нет), пандус (да, нет).

Отсутствие жилья (причины): _____________________________________________

     Удаленность    жилья    от:   транспортных  коммуникаций  (ближайшей

остановки маршрутных транспортных средств) (км)

_________________________________________________________________________

     продовольственных и промтоварных магазинов (км) ____________________

     почты, кредитных учреждений (км) ___________________________________

     расстояние до источника водоснабжения (км) _________________________

     Наличие    удобств    (подчеркнуть):    отопление  централизованное,

автономное  газовое,  с  использованием  привозного  сырья  (уголь, торф,

дрова),  водоснабжение  централизованное (холодная, горячая вода (газовая

колонка),  колодец,  родник,  колонка  для  набора  воды,  ванная,  баня,

стиральная машинка (механическая, автомат), канализация (да, нет).

     Другое (указать) ___________________________________________________

     обстановка в квартире: наличие необходимой мебели (перечислить)

_________________________________________________________________________

     Наличие  специальных  средств  для  адаптации  инвалида  в  быту  (в

квартире, в подъезде, во дворе) _________________________________________

     Наличие  подсобного  хозяйства: дача (___ соток); участок земли (___

соток);

     рогатый скот, птица, пчелы (указать) _______________________________

                         IV. Семейное положение

     Семейный    статус:    одинокий(ая),    одинокие  супружеские  пары,

проживающий(ая) с иными родственниками, другое

_________________________________________________________________________

     Семейно-бытовые    взаимоотношения:    нормальные,    сложные,  иное

(расшифровать)

_________________________________________________________________________

     Наличие    вредных    привычек    заявителя  (семьи  заявителя):  да

(перечислить), нет

_________________________________________________________________________

     Наличие внутрисемейных конфликтов: _________________________________

_________________________________________________________________________

     личностных  отношений  с  лицами  с  наркотической  или  алкогольной

зависимостью,    пристрастием    к    азартным    играм,   с  психическим

расстройством,  применяющими  физическое  или  психологическое насилие, в

том    числе   в  семье,  семейного  насилия,  противоправного  поведения

родителей    или    иных    законных  представителей  несовершеннолетних,

неисполнение  ими  своих  обязанностей по воспитанию детей, их обучению и

(или)   содержанию,  жестокое  обращение  с  детьми,  наличие  риска  при

рождении и будущем развитии ребенка (нужное подчеркнуть)

     Сведения  о  трудоспособных  родителях,  супругах,  совершеннолетних

детях,  обязанных в соответствии с действующим семейным законодательством

содержать своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников

Ф.И.О., дата рождения	Родственное отношение, дееспособность, трудоспособность	Виды поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи	Место работы или учебы

     Дополнительные данные по обследованию ______________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  комиссии  (имеются/отсутствуют  ограничения  к  созданию

приемной  семьи  для гражданина пожилого возраста и инвалида (при наличии

ограничений указать)) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата: ________________________

N пп	ФИО	Подпись
1.	Председатель комиссии
2.	Член комиссии (секретарь)
3.	Член комиссии