Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении компенсации на возмещение ущерба, причиненного собственникам отчуждением животных и (или) изъятием продуктов животноводства при ликвидации очагов особо опасных болезней животных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку возмещения ущерба,

причиненного собственникам отчуждением

животных и (или) изъятием продуктов

животноводства при ликвидации очагов

особо опасных болезней животных

                                                 В Управление ветеринарии

                                                  Республики Башкортостан

    Форма заявления о предоставлении компенсации на возмещение ущерба,

     причиненного собственникам отчуждением животных и (или) изъятием

       продуктов животноводства при ликвидации очагов особо опасных

                            болезней животных

1	Получатель: фамилия, имя, отчество физического лица или индивидуального предпринимателя, серия, номер паспорта, кем и когда выдан, ИНН; полное фирменное наименование юридического лица
2	Место жительства/место нахождения, адрес для отправления почтовой корреспонденции, телефон
3	Банковские реквизиты (наименование кредитной организации, ИНН, номер лицевого (расчетного) счета, КПП, БИК)
4	Дата и номер решения Правительства Республики Башкортостан об организации и проведении отчуждения животных и (или) изъятия продуктов животноводства на территории Республики Башкортостан
5	Дата и номер акта об отчуждении животных и изъятии продуктов животноводства при ликвидации очагов особо опасных болезней животных
6	Виды и количество отчужденных животных и (или) изъятых продуктов животноводства

     Настоящим  заявляю,  что  на  момент  изъятия  животные,  подлежащие

отчуждению,  и  (или)  продукты  животноводства,  подлежащие  изъятию, не

застрахованы  на  случаи  заболевания,  заражения  и  (или)  контаминации

возбудителями  болезней,  включенных  в  Перечень  заразных,  в том числе

особо  опасных,  болезней  животных,  по  которым  могут  устанавливаться

ограничительные    мероприятия    (карантин),    утвержденный    приказом

Минсельхоза России от 19 декабря 2011 года N 476.

_______________________________

      (дата, месяц, год)

_______________________________ _______________________________

          (подпись)                (фамилия, имя, отчество)

М.П.

(для юридических лиц)