Приложение. Заявление кандидата

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению

об Общественной палате

городского округа город Уфа

Республики Башкортостан

                                                          В Администрацию

                                              городского округа город Уфа

                                                  Республики Башкортостан

                              Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                                (ФИО)

     ___________________ г. р., _________________________________________

     (дата,  месяц,  год рождения) (место рождения (село, деревня, город,

     ___________________________________________________________________,

                   район, область, край, республика))

     проживающий по адресу: _____________________________________________

                   (почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)

     Паспорт: ___________________________________________________________

                           (серия, номер, кем и когда выдан)

     Контактные телефоны _______________________________________________,

     прошу  Вас  включить  меня  в  число кандидатов в члены Общественной

палаты городского округа город Уфа Республики Башкортостан

     О себе сообщаю следующую информацию:

     образование: _______________________________________________________

     (высшее,    среднее   специальное  (техническое),  среднее.  Наличие

                        ученных степеней и званий)

     1. _________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (указать  когда,  какие учебные заведения окончены, специальность по

                     диплому, квалификация по диплому)

     Место работы (род занятий) _________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                        (должность, место работы)

     Опыт общественной работы: __________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Заслуги перед городом ______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Дополнительно о себе сообщаю: ______________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Приложения: ________________________________________________________

"___" __________ 20__ года  ______________________ /____________________/

          (дата)                   (подпись)           (Фамилия И.О.)