Приложение N 1. Заявка о включении муниципальной территории общего пользования в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на территории городского округа город Салават Республики Башкортостан"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку и срокам представления,

рассмотрения и оценки заинтересованных

лиц о включении наиболее посещаемой

муниципальной территории общего

пользования в муниципальную Программу

                                 В Администрацию городского округа

                                 город Салават Республики Башкортостан

                                 ________________________________________

                                   (указывается фамилия, имя, отчество

                                   полностью, наименование организации)

                                 ________________________________________

                                       проживающего(ей) (имеющий

                                  местонахождение - для юридических лиц)

                                 ________________________________________

                                 Номер телефона: ________________________

                Заявка о включении муниципальной территории

       общего пользования в муниципальную программу "Формирование

       современной городской среды на территории городского округа

                   город Салават Республики Башкортостан"

                      I. Общая характеристика проекта

Адресный ориентир или описание местоположения
Предложение по благоустройству
Актуальность решаемой проблемы для городского поселения, общественная значимость
Круг людей, которых касается решаемая проблема
Цели и задачи
Мероприятия по реализации
Способы привлечения населения для реализации проекта (формы и методы работы с местным населением)
Ожидаемые результаты

     Фамилия, имя, отчество заявителя ___________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

     Личная подпись и дата ______________________________________________

     Даю   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,  в  целях

рассмотрения    предложений    о   включении  в  муниципальную  программу

"Формирование    современной  городской  среды  городского  округа  город

Салават    Республики  Башкортостан"  наиболее  посещаемой  муниципальной

территории  общего  пользования  городского  округа  город  Салават РБ, в

соответствии с действующим законодательством.

     Персональные  данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают    данные,   указанные  в  настоящих  предложениях.  Действия  с

персональными  данными  включают в себя: обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение, обновление, изменение), использование,

распространение,    обеспечение,   блокирование,  уничтожение.  Обработка

персональных    данных:    автоматизация    с    использованием   средств

вычислительной    техники,    без  использования  средств  автоматизации.

Согласие  действует  с  момента  подачи  данных предложений о включении в

муниципальную    программу   "Формирование  современной  городской  среды

городского    округа  город  Салават  Республики  Башкортостан"  наиболее

посещаемой  муниципальной территории общего пользования городского округа

город  Салават,  подлежащей  благоустройству  до моего письменного отзыва

данного согласия.

     Личная подпись, дата _______________________________________________