Приложение N 3. Акт проверки Министерством здравоохранения Республики Башкортостан при осуществлении ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 4 октября 2017 г. N 2479-Д

          Министерство здравоохранения Республики Башкортостан

              (наименование органа ведомственного контроля)

________________________                         "___" __________ 20__ г.

(место составления акта)                          (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                              Акт проверки

 Министерством здравоохранения Республики Башкортостан при осуществлении

ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

     В  соответствии  с  приказом Министерства здравоохранения Республики

Башкортостан  от  "___"  ___________  20__  г.  N ____ проведена плановая

(внеплановая)  выездная  (документарная) проверка в рамках ведомственного

контроля качества и безопасности медицинской деятельности в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать полное и сокращенное наименование и юридический адрес

          проверяемой организации; адреса проверяемых филиалов)

     Должностные    лица   Минздрава  РБ,  уполномоченные  на  проведение

проверки: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилии, имена, отчества и должности должностных лиц Минздрава РБ,

                          проводивших проверку)

     Привлечены  к проведению проверки в качестве специалистов-экспертов,

экспертных организаций: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилии, имена, отчества, должности лиц, привлеченных для проведения

 в качестве специалистов-экспертов, наименование экспертной организации)

     Дата, время, продолжительность и место проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г. с ______ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность ____

"___" ____________ 20__ г. с ______ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность ____

    (заполняется в случае проведения проверок филиалов, обособленных

        структурных подразделений при осуществлении деятельности

                         по нескольким адресам)

     Проверка проведена в присутствии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать фамилию, имя, отчество, должность руководителя

        или уполномоченного представителя проверяемой организации,

               присутствовавшего при проведении проверки)

     При проведении проверки установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных

 нарушениях, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

     В    ходе  проведения  проверки  выявлены  (не  выявлены)  нарушения

обязательных  или  требований,  установленных  действующими  нормативными

актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предписание    об    устранении  нарушений  обязательных  требований

законодательства    по   результатам  проверки  (с  указанием  сроков  их

устранения) выдано (не выдано) (выделить нужное)

_________________________________________________________________________

     Запись  в  Журнале  учета проверок юридического лица, по результатам

проведенной проверки внесена (в случае его наличия).

     С  актом  проверки  ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями

получил (а)

_________________________________________________________________________

  (сведения об ознакомлении или отказе в ознакомлении с актом проверки

 руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

   проверяемой организации, присутствовавшего при проведении проверки,

                  указать должность, фамилию, инициалы)

     Фамилии,    инициалы,    подписи    должностных  лиц  Минздрава  РБ,

уполномоченных на проведение проверки:

   ____________________________      ____________________________

        (Фамилия, инициалы)                    (подпись)

   ____________________________      ____________________________

        (Фамилия, инициалы)                    (подпись)

_________________________________________________________________________

     К  Акту  прилагаются  следующие  документы,  связанные с проведенной

проверкой: ______________________________________________________________

     К  акту  прилагаются  экспертные  заключения специалистов-экспертов,

экспертных  организаций,  привлеченных  к  проведению проверки, протоколы

или   заключения  по  результатам  проведенных  исследований,  экспертиз,

анализов,  оценок,  объяснения  работников  проверяемой  организации,  на

которых  возлагается ответственность за выявленные нарушения, предписание

об  устранении  выявленных  нарушений,  иные,  связанные  с  результатами

проверки документы или их копии"