Приложение N 3. Заявка на аккредитацию представителя средств массовой информации при Министерстве земельных и имущественных отношений Республики Башкортостан по участию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу Министерства

земельных и имущественных отношений

Республики Башкортостан

от 7 ноября 2017 г. N 1390

                                                              Заместителю

                                                         Премьер-министра

                                                            Правительства

                                                  Республики Башкортостан

                                                     - министру земельных

                                                и имущественных отношений

                                                  Республики Башкортостан

                                                             Е.А. Гурьеву

                                Заявка

    на аккредитацию представителя средств массовой информации при

Министерстве земельных и имущественных отношений Республики Башкортостан

                              по участию

в (на) _________________________________________________________________,

          планируемом к проведению "___" ______________ 20__ г.

Полное наименование средства массовой информации
Учредитель/Издатель
Свидетельства о регистрации средства массовой информации
Местонахождение средства массовой информации
Почтовый адрес (в том числе индекс)
Номера рабочих телефонов и факсов
Адрес электронной почты
Фамилия, имя, отчество представителя средства массовой информации
Занимаемая должность
Номера рабочего и мобильного телефонов

Руководитель редакции	_________________________________
	(Подпись, Ф.И.О.)
М.П. (при наличии печати)