Приложение. Заявка на участие многоквартирного дома в благоустройстве прилегающей дворовой территории в рамках муниципальной программы "Формирование комфортной городской среды на территории городского округа город Агидель Республики Башкортостан на 2018-2022 годы"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку представления, рассмотрения и оценки

предложений заинтересованных лиц о включении

дворовой территории, расположенной на территории

городского округа город Агидель Республики

Башкортостан в муниципальную программу

"Формирование комфортной городской среды

на территории городского округа город Агидель

Республики Башкортостан на 2018-2022 годы"

               Заявка на участие многоквартирного дома

          в благоустройстве прилегающей дворовой территории

      в рамках муниципальной программы "Формирование комфортной

    городской среды на территории городского округа город Агидель

              Республики Башкортостан на 2018-2022 годы"

1. Адрес многоквартирного дома:

населенный пункт: ___________________________________________________ улица: _____________________________________________________________ N дома, корпус: _____________________________________________________ ФИО (полностью): ____________________________________________________

2. Информация об иных многоквартирных домах: В случае если дворовая территория объединяет два или более многоквартирных дома, указываются адреса домов, не учтенных в п. 1, ФИО и контактные данные председателей советов домов (иных уполномоченных представителей домов) 1. улица ________________________________________ дом _____ корпус ____ ФИО (полностью): ____________________________________________________ контактный телефон: _________________________________________________ почтовый адрес: _____________________________________________________ 2. улица ________________________________________ дом _____ корпус ____ ФИО (полностью): ____________________________________________________ контактный телефон: _________________________________________________ почтовый адрес: _____________________________________________________ 3. улица ________________________________________ дом _____ корпус ____ ФИО (полностью): ____________________________________________________ контактный телефон: _________________________________________________ почтовый адрес: _____________________________________________________ 3. Информация об объектах социальной инфраструктуры непосредственно вблизи дворовой территории (школьные (дошкольные) учреждения, магазины, др.): 1. _________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________

4. Информация о проведении собрания собственников жилых помещений по принятию следующих решений: - об обращении с заявкой по включению дворовой территории в муниципальную программу; - о перечне работ по благоустройству дворовой территории, сформированный исходя из минимального перечня работ по благоустройству; - о перечне работ по благоустройству дворовой территории, сформированный исходя из дополнительного перечня работ по благоустройству (в случае принятие такого решения собственниками помещений); - о доле финансового участия заинтересованных лиц в реализации мероприятий по благоустройству дворовой территории; - об обязательном последующем содержании и текущем ремонте объектов внешнего благоустройства, выполненных в рамках мероприятий за счет средств собственников помещений в МКД; - об избрании представителя домов, уполномоченного действовать в интересах собственников помещений многоквартирных домов, в том числе на представление заявки, согласование дизайн-проекта благоустройства дворовой территории, а также на участие в контроле, в том числе промежуточном, и приемке работ по благоустройству дворовой территории.

Дата: "____" ____________ 20____ г. Время: _______ час. _______ мин. Адрес проведения собрания: _________________________________________ __________________________________________________________________ 4. Информация о заявителе: Должность (нужное подчеркнуть): председатель совета дома, председатель товарищества собственников жилья, другое (указать) _________________________________ __________________________________________________________________ ФИО (полностью): __________________________________________________ контактный телефон: ________________________________________________ почтовый адрес: ____________________________________________________ __________________________________________________________________ электронный адрес: _________________________________________________ Подпись __________________________________________________________ Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения предложений о включении в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на территории городского округа город Агидель Республики Башкортостан" наиболее посещаемой муниципальной территории общего пользования городского округа город Агидель Республики Башкортостан в соответствии с действующим законодательством. Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящих предложениях. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обеспечение, блокирование, уничтожение. Обработка персональных данных: автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента подачи данных предложений о включении в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на территории городского округа город Агидель Республики Башкортостан" наиболее посещаемой муниципальной территории общего пользования городского округа город Агидель Республики Башкортостан до моего письменного отзыва данного согласия. Личная подпись дата __________________________________________________________________

5. Заявку принял: Заполняется сотрудником Администрации городского округа город Агидель Республики Башкортостан, входящим в состав общественной комиссии Занимаемая должность: _____________________________________________ ФИО (полностью): ___________________________________________________ Дата: "____" ____________ 20____ г. Подпись ________________________