Приложение N 1. Заявка на включение дворовой территории многоквартирного дома в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на территории городского округа город Агидель Республики Башкортостан на 2017 год"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к порядку

                Заявка на включение дворовой территории

     многоквартирного дома в муниципальную программу "Формирование

        современной городской среды на территории городского

     округа город Агидель Республики Башкортостан на 2017 год"

     Дата _________________

     Куда:  в  администрацию  городского  округа город Агидель Республики

Башкортостан:  452920,  Республика  Башкортостан,  г.  Агидель, Цветочный

бульвар, д. 2, каб. 302

     Наименование участника отбора ______________________________________

     Местонахождение  участника  отбора  (юридический  адрес  и  почтовый

адрес, местожительства)

     ____________________________________________________________________

     ИНН, ОГРН, КПП (для юридического лица) _____________________________

     Паспортные данные (для физического лица) ___________________________

     Номер контактного телефона (факса) _________________________________

     Изучив  Порядок  включения дворовых территорий многоквартирных домов

в  муниципальную  программу  "Формирование современной городской среды на

территории  городского  округа  город  Агидель Республики Башкортостан на

20____ год"

     ____________________________________________________________________

                       (наименование участника отбора)

     в лице _____________________________________________________________

              (наименование должности и Ф.И.О., подписавшего заявку)

     изъявляет желание участвовать в отборе территорий МКД.

     Предлагаем включить ________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                    (вид работ, адрес территории МКД)

     В  случае,  если наша дворовая территория будет отобрана/не отобрана

для  производства  работ по ремонту и благоустройству дворовых территорий

многоквартирных  домов,  расположенных  на  территории  городского округа

город  Агидель  Республики  Башкортостан,  просим Вас письменно уведомить

уполномоченного предстателя собственников помещений:

     ____________________________________________________________________

                      (ФИО представителя, адрес)

     К настоящей заявке прилагаются документы на ____ л.

     Должность __________________________________________________________

                 (подпись, фамилия, имя, отчество подписавшего заявку)

     Даю    согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  целях

рассмотрения    заявки    на    участие    в   обсуждении  и  утверждении

дизайн-проектов    благоустройства  дворовых  территорий  многоквартирных

домов,  включенных  в  муниципальную  программу "Формирование современной

городской  среды на территории городского округа город Агидель Республики

Башкортостан на 2017 год" в соответствии с действующим законодательством.

     Персональные  данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают  данные,  указанные в настоящей заявке. Действия с персональными

данными  включают  в  себя:  обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение,    обновление,    изменение),    использование,

распространение,    обеспечение,   блокирование,  уничтожение.  Обработка

персональных    данных:    автоматизация    с    использованием   средств

вычислительной    техники,    без  использования  средств  автоматизации.

Согласие    действует  с  момента  подачи  данной  заявки  на  участие  в

обсуждении    и   утверждении  дизайн-проектов  благоустройства  дворовых

территорий  многоквартирных  домов,  включенных в муниципальную программу

"Формирование   современной  городской  среды  на  территории  городского

округа  город  Агидель  Республики  Башкортостан  на  2017  год" до моего

письменного отзыва данного согласия.

<*> Данная форма носит рекомендательный характер