Приложение N 5. Информированное добровольное согласие на предоставление медико-социальных услуг в рамках пилотного проекта "Территория заботы"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Порядку межведомственного

взаимодействия медицинских

организаций и организаций

социального обслуживания населения

при оказании медико-социальной помощи

лицам пожилого и старческого возраста

в Республике Башкортостан

                  Информированное добровольное согласие

  на предоставление медико-социальных услуг в рамках пилотного проекта

                           "Территория заботы"

     Я, ________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. гражданина, отчество - при наличии)

"___" _________ года рождения, зарегистрированный по адресу: ____________

________________________________________________________________________,

    (адрес места жительства гражданина, либо законного представителя)

     даю  информированное  добровольное  согласие  на  предоставление мне

медико-социальных  услуг в рамках пилотного проекта "Территория заботы" в

виде  консультации  специалистов,  уполномоченных  от  имени  медицинской

организации    на    оказание   услуг  по  специальности  "гериатрия",  и

специалиста  по  социальной  работе, уполномоченного на признание граждан

нуждающимися в предоставлении социальных услуг.

     Я свидетельствую, что медицинским/социальным работником ____________

________________________________________________________________________,

                     (должность, Ф.И.О. работника)

     в  доступной  для  меня  форме  мне разъяснены цели, методы оказания

медико-социальных  услуг.  Мне разъяснено, что я имею право отказаться от

предоставления мне медико-социальных услуг.

     Сведения  о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5

части  5  статьи  19  Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ

"Об  охране  здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана

информация о предоставлении мне медико-социальных услуг:

________________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

________________________________________________________________________,

  (подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

________________________________________________________________________,

               (подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"___" ________________ г.

    (дата оформления)