Приложение N 2. Сигнальная карточка о лицах пожилого и старческого возраста, нуждающихся в социальных услугах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку межведомственного

взаимодействия медицинских

организаций и организаций

социального обслуживания населения

при оказании медико-социальной помощи

лицам пожилого и старческого возраста

в Республике Башкортостан

                                                      Рекомендуемая форма

                                                             Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (наименование организации социального

                                    _____________________________________

                                                   обслуживания населения

                                                 Республики Башкортостан,

                                    _____________________________________

                                    подведомственного Министерству семьи,

                                    _____________________________________

                                      труда и социальной защиты населения

                                                 Республики Башкортостан)

                                    _____________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                           Сигнальная карточка

о лицах пожилого и старческого возраста, нуждающихся в социальных услугах

_________________________________________________________________________

              (полное наименование медицинской организации)

сообщает о выявленном гражданине ________________________________________

                                      (Ф.И.О. гражданина полностью,

                                         отчество - при наличии)

Информация о гражданине
Возраст
Семейное положение
Фактическое нахождение на момент предоставлении# информации
Место проживания
Место регистрации
Контактный телефон
Способность к самообслуживанию (нужное подчеркнуть)	незначительные нарушения умеренные нарушения выраженные нарушения значительно выраженные нарушения

     Просим    рассмотреть  необходимость  оказания  социальных  услуг  и

предоставить  информацию по мере принятия решения о предоставлении/отказе

в предоставлении социальных услуг.

Руководитель медицинской организации

__________________________________ ___________

             (Ф.И.О.)               (подпись)