Приложение N 4. Сигнальная карточка о лицах пожилого и старческого возраста, нуждающихся в предоставлении медицинских услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Порядку межведомственного

взаимодействия медицинских

организаций и организаций

социального обслуживания населения

при оказании медико-социальной помощи

лицам пожилого и старческого возраста

в Республике Башкортостан

                                                      Рекомендуемая форма

                                                             Руководителю

                                 ________________________________________

                                   (наименование медицинской организации,

                                 ________________________________________

                                            подведомственной Министерству

                                 ________________________________________

                                 здравоохранения Республики Башкортостан)

                                 ________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                           Сигнальная карточка

          о лицах пожилого и старческого возраста, нуждающихся

                   в предоставлении медицинских услуг

_________________________________________________________________________

  (полное наименование организации социального обслуживания населения,

                которая сообщает о выявленном гражданине)

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. гражданина полностью, отчество - при наличии)

Информация о гражданине
Возраст
Семейное положение
Фактическое нахождение на момент предоставлении# информации
Место проживания
Место регистрации
Контактный телефон
Характеристики основных категорий жизнедеятельности гражданина и Степени выраженности их ограничений (нужное подчеркнуть)	незначительные нарушения умеренные нарушения выраженные нарушения значительно выраженные нарушения
Способность к самообслуживанию (нужное подчеркнуть)	незначительные нарушения умеренные нарушения выраженные нарушения значительно выраженные нарушения
Способность к самостоятельному передвижению (нужное подчеркнуть)	незначительные нарушения умеренные нарушения выраженные нарушения значительно выраженные нарушения
Способность к ориентации (нужное подчеркнуть)	незначительные нарушения умеренные нарушения выраженные нарушения значительно выраженные нарушения
Способность к общению (нужное подчеркнуть)	незначительные нарушения умеренные нарушения выраженные нарушения значительно выраженные нарушения
Наличие жалоб на заболевание (нужное подчеркнуть)	да/нет
Наличие первичных симптомов заболевания
Обращение о невозможности получения медицинских услуг (нужное подчеркнуть)	да/нет

     Просим    организовать    оказание  необходимой  медицинской  помощи

гражданину и предоставить информацию о принятых мерах.

Руководитель организации социального обслуживания населения

__________________________________ ___________

             (Ф.И.О.)               (подпись)