Приложение N 3. Заключение врача-гериатра по результатам комплексной гериатрической оценки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Методике проведения

комплексной гериатрической оценки

лиц пожилого и старческого возраста

                                                      Рекомендуемая форма

                               Заключение

     врача-гериатра по результатам комплексной гериатрической оценки

ФИО пациента:
Дата рождения:	Возраст:
Контактное лицо:	Телефон:
Синдром старческой астении:	Есть Нет
Функциональная активность:
Базовая активность в повседневной жизни (Индекс Бартел ___________/100 баллов)	Нет зависимости Легкая зависимость Умеренная зависимость Выраженная зависимость Полная зависимость
Инструментальная активность в повседневной жизни (IADL ____________/27 баллов)	Сохранена Снижена
Мобильность	Сохранена Умеренно снижена Выраженно снижена
Тест "Встань и иди" ___ сек
Способность поддерживать равновесие на одной ноге ___ сек
Динамометрия правая рука ____ кг левая рука _____ кг
Ортостатическая проба	Положительная Отрицательная
Остеопороз	Есть Нет Вероятный остеопороз
Недостаточность питания ИМТ __________ кг/м2 MNA ___________ /30 баллов	Есть Нет Повышен риск развития
Снижение настроения GDS-15 __________/15 баллов	Норма Снижено
Когнитивный статус Тест рисования часов ___/10 баллов MMSE _______ /30 баллов МоСА ________ /30 баллов	Сохранен Легкие когнитивные нарушения Умеренные когнитивные нарушения Тяжелые когнитивные нарушения
Острые (преходящие) когнитивные нарушения (делирий)	Нет Есть
Хронический болевой синдром Шкала оценки боли ________ /10	Нет Есть
Нарушение сна	Нет Есть
Недержание мочи	Нет Есть
Сенсорные дефициты:
Зрение	Сохранено Снижено (Скорректировано, не скорректировано)
Слух	Сохранен Снижен (Скорректирован, не скорректирован)
Самооценка состояния здоровья ВАШ ____________/100
Клинический диагноз
Полипрагмазия Общее число лекарственных препаратов: __________	Есть Нет
Нежелательные явления лекарственной терапии в анамнезе: ____________________________________
Социальный статус:	не нуждается в социальной поддержке, нуждается в социальной поддержке обеспечен (_________________) не обеспечен

Рекомендации:

Социальная поддержка

- не нуждается в социальной поддержке

- нуждается в социальной поддержке ______________________________________

- не может проживать самостоятельно, нуждается в переводе в учреждение

социального профиля

Рекомендации по питанию

- __________________________________________

- __________________________________________

- __________________________________________

Физическая активность

- __________________________________________

- __________________________________________

- __________________________________________

Лекарственная терапия

- __________________________________________

- __________________________________________

- __________________________________________

Когнитивный тренинг

- __________________________________________

- __________________________________________

- __________________________________________

Адаптивные технологии (абсорбирующее белье, ходунки, и пр.)

- __________________________________________

- __________________________________________

- __________________________________________

ФИО врача ________________________            Дата _____________