Приложение N 3. Сведения о наличии оборудования, соответствующего установленным требованиям, необходимого для осуществления заявляемых новых видов работ, новых видов услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к заявлению о переоформлении лицензии

на фармацевтическую деятельность,

осуществляемую аптечной организацией

(индивидуальным предпринимателем),

с указанием нового адреса (новых адресов)

осуществления фармацевтической деятельности

и/или новых работ (услуг)

         Сведения о наличии оборудования, соответствующего

     установленным требованиям, необходимого для осуществления

          заявляемых новых видов работ, новых видов услуг

_______________________________________________________________________

         (адрес места осуществления деятельности, указанный

    в переоформляемой (ых) лицензии (ях), на котором планируется

                  выполнение новых работ (услуг))

N п/п	Перечень оборудования	Характеристика оборудования (марка)	Наименование документа, подтверждающего законность использования оборудования	Дата поверки (в установленных законом случаях)
1.	Оборудование для торгового зала, помещений хранения, основных и вспомогательных помещений)
2.	Холодильное оборудование
3.	Оборудование, обеспечивающее поддержание необходимого температурного режима в помещениях
4.	Оборудование для измерения параметров воздуха в помещениях
5.	Весоизмерительное оборудование
6.	Оборудование для изготовления лекарственных препаратов
7.	Оборудование для административно-бытовых помещений, в том числе для гардеробной, хранения хозяйственного инвентаря и др.
8.	Иное

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,        должность     руководителя/Ф.И.О.    индивидуального

                              предпринимателя)

     или  иное  лицо,  имеющее  право  действовать  от имени юридического

лица/индивидуального предпринимателя на основании доверенности

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.   лица,  указанного  в  доверенности,  реквизиты  документа,

                         подтверждающего полномочия)

 "___" ____________ 20__ г.             ___________________________

                                                 (подпись)

                                             М.П. (при наличии)