Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечными организациями (индивидуальными предпринимателями), с указанием сведений о реорганизации юридического лица, об изменении его наименования, изменении места нахождения, изменении места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, изменении адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без фактического изменения места расположения объекта), о прекращении лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу...

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 г. N 3168-Д

                                                                    Форма

Регистрационный номер: _____________________ от "___" ___________ 20__ г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                   в Министерство здравоохранения

                                   Республики Башкортостан

                                   от ___________________________________

                                      (наименование юридического лица,

                                    ФИО индивидуального предпринимателя)

                                   ______________________________________

                                   (Ф.И.О. руководителя юридического лица

                                    или лица, уполномоченного действовать

                              от имени указанного юридического лица/лица,

                                    уполномоченного действовать от имени

                                       индивидуального предпринимателя)

                Заявление о переоформлении лицензии

    на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечными

   организациями (индивидуальными предпринимателями), с указанием

       сведений о реорганизации юридического лица, об изменении

     его наименования, изменении места нахождения, изменении места

     жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества

        индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

   удостоверяющего его личность, изменении адресов мест осуществления

    вышеуказанной деятельности юридическим лицом или индивидуальным

предпринимателем (без фактического изменения места расположения объекта),

    о прекращении лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному

   адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, о прекращении

             выполнения отдельных работ, оказываемых услуг

     Прошу    переоформить  лицензию  на  осуществление  фармацевтической

деятельности* N _____, выданную(ые) ____________________________________,

                                    (наименование лицензирующего органа)

     дата  выдачи  лицензии _______________________________________, срок

действия лицензии с _____ по ____ или бессрочно, в связи с:

     ________ реорганизацией юридического лица в форме преобразования**;

     ________ реорганизацией юридических лиц в форме слияния**;

     ________ изменением наименования юридического лица**;

     ________ изменением места нахождения юридического лица**;

     ________  изменением  места  жительства, имени, фамилии и (в случае,

если    имеется)  отчества  индивидуального  предпринимателя,  реквизитов

документа, удостоверяющего его личность**;

     ________    изменением   адресов  мест  осуществления  вышеуказанной

деятельности  юридическим  лицом или индивидуальным предпринимателем (без

фактического изменения места расположения объекта)**:

     ________  прекращением  лицензиатом  вышеуказанной  деятельности  по

одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления**;

     ________    прекращением  выполнения  отдельных  работ,  оказываемых

услуг,    указанных    в    лицензии,    составляющих  лицензируемый  вид

деятельности**

N п/п	Перечень запрашиваемых сведений	Информация о лицензиате на момент предоставления лицензии	Информация о лицензиате (правопреемнике) на момент переоформления лицензии или информация о вносимых изменениях в лицензию (графы заполняются только в случае внесения изменений)
1	Организационно-правовая форма юридического лица
2	Полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя. отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
5	Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6	Почтовый адрес юридического лица/ индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8	Государственный регистрационный номер записи о внесении в государственный реестр изменений в сведения о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения в государственный реестр сведений о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя либо о внесении в государственный реестр записи о государственной регистрации изменений в сведения о юридическом лице/ индивидуальном предпринимателе	Наименование документа _________ Бланк: серия _______ N _________________ Дата государственной регистрации: ______	Наименование документа ______ Бланк: серия ___________ N ___________________ Дата государственной регистрации: ______________
10	Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/ индивидуального предпринимателя либо государственную регистрацию изменений в сведения о юридическом лице/ индивидуальном предпринимателе, содержащихся в государственном реестре (с указанием почтового индекса)	Наименование регистрирующего органа: ____________ ____________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: _______ __________________	Наименование регистрирующего органа: _____________________ ___________________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: _______________ ___________________________
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины	Дата оплаты _______________________________________ N платежного поручения ______________________________ Сумма оплаты _____________________________________ Назначение платежа _______________________________ _________________________________________________ ИНН плательщика ___________________________________
13	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Наименование документа __________ Бланк: серия ________ N __________________ Дата постановки на учет ______________	Наименование документа ______ Бланк: серия _________________ N ___________________________ Дата постановки на учет ______
14	Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности заполняется в случае изменения адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем (без фактического изменения места расположения объекта)
15	Адрес (адреса) по которому(ым) будет прекращена фармацевтическая деятельность (с указанием даты фактического ее прекращения)
16	Перечень видов работ (услуг), выполнение (оказание) которых прекращается (указываются по конкретному адресу осуществления деятельности) (Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечными организациями (индивидуальными предпринимателями) с указанием сведений о реорганизации юридического лица, об изменении его наименования, изменении места нахождения, изменении места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, изменении адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без фактического изменения места расположения объекта), о прекращении лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, о прекращении выполнения отдельных работ, оказываемых услуг)		Информация указана в приложении N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечными организациями (индивидуальными предпринимателями), с указанием сведений о реорганизации юридического лица, об изменении его наименования, изменении места нахождения, изменении места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, изменении адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без фактического изменения места расположения объекта), о прекращении лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, о прекращении выполнения отдельных работ, оказываемых услуг)
17	Контактный номер телефона/факса юридического лица/индивидуального предпринимателя (при наличии)
18	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
19	Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении, прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично ______	Направить
		представить устно ___	почтой ______	в форме электронного документа ___
20	Лицензию на фармацевтическую деятельность оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Оформить
		на бумажном носителе ____________	_________________
		Предоставить
		выдать лично _______	заказным почтовым отправлением ____________	в форме электронного документа ________

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,        должность     руководителя/Ф.И.О.    индивидуального

                             предпринимателя)

     или  иное  лицо,  имеющее  право  действовать  от имени юридического

лица/индивидуального предпринимателя на основании доверенности

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.   лица,  указанного  в  доверенности,  реквизиты  документа,

                              подтверждающего полномочия)

 "___" ____________ 20__ г.             ___________________________

                                                 (подпись)

                                             М.П. (при наличии)

     *  -  при  желании  включить  все  действующие  объекты,  на которых

осуществляется    вышеуказанная    деятельность,  в  единую  лицензию,  в

настоящем    заявлении  необходимо  указать  все  номера  и  даты  выдачи

имеющихся лицензий, подлежащих переоформлению

     ** - нужное указать