Приложение N 1. Перечень новых адресов мест осуществления фармацевтической деятельности, осуществляемой аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем), не указанных в лицензии (с указанием видов объектов)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к заявлению о переоформлении лицензии

на фармацевтическую деятельность,

осуществляемую аптечной организацией

(индивидуальным предпринимателем),

с указанием нового адреса (новых адресов)

осуществления фармацевтической деятельности

и/или новых работ (услуг)

             Перечень новых адресов мест осуществления

      фармацевтической деятельности, осуществляемой аптечной

    организацией (индивидуальным предпринимателем), не указанных

               в лицензии (с указанием видов объектов)

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

Вид объекта (тов) (из представленного перечня выбрать планируемые)	Новый адрес(а) осуществления фармацевтической деятельности, не указанный (ые) в лицензии(ях) (с указанием почтового индекса)	Перечень видов работ (услуг) (из представленного перечня выбрать планируемые к выполнению виды)
Аптека _ готовых лекарственных форм _ производственная _ производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		- Хранение лекарственных средств для медицинского применения; - Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; - Перевозка лекарственных средств для медицинского применения; - Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; - Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; - Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт		- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; - Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; - Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный киоск		- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; - Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; - Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Индивидуальный предприниматель		- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; - Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; - Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,        должность     руководителя/Ф.И.О.    индивидуального

                              предпринимателя)

     или  иное  лицо,  имеющее  право  действовать  от имени юридического

лица/индивидуального предпринимателя на основании доверенности

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.   лица,  указанного  в  доверенности,  реквизиты  документа,

                          подтверждающего полномочия)

 "___" ____________ 20__ г.             ___________________________

                                                 (подпись)

                                             М.П. (при наличии)