Приложение N 3. Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации по указанному новому адресу

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической

деятельности медицинскими организациями

и их обособленными подразделениями,

расположенными в сельских населенных

пунктах, в которых отсутствуют аптечные

организации, а также аптечными организациями,

являющимися структурными подразделениями

медицинских организаций, с указанием

(новых адресов) осуществления

фармацевтической деятельности

и/или новых работ (услуг)

                          Сведения о наличии

           дополнительного профессионального образования

     в части розничной торговли лекарственными препаратами для

     медицинского применения и о наличии права на осуществление

    медицинской деятельности для работников, намеренных осуществлять

      фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных

    средств для медицинского применения в обособленных подразделениях

 медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах,

 в которых отсутствуют аптечные организации по указанному новому адресу

  ____________________________________________________________________

  ____________________________________________________________________

              (новый адрес обособленного подразделения

      медицинской организации, на котором планируется осуществление

                    фармацевтической деятельности)

ФИО* сотрудника полностью	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии**	Должность	Наименование и реквизиты документа о дополнительном профессиональном образовании
			регистрационный номер	дата выдачи

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,        должность     руководителя/Ф.И.О.    индивидуального

                               предпринимателя)

     или  иное  лицо,  имеющее  право  действовать  от имени юридического

лица/индивидуального предпринимателя на основании доверенности

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.   лица,  указанного  в  доверенности,  реквизиты  документа,

                        подтверждающего полномочия)

 "___" ____________ 20__ г.             ___________________________

                                                 (подпись)

                                             М.П. (при наличии)

     * в случае смены фамилии, указать на какую изменена;

     **  заполняется  в  случае  несовпадения  фамилии  в  документах  об

образовании