Приложение N 8. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 г. N 3168-Д

                                                                    Форма

Регистрационный номер: _______________________ от "___" _________ 20__ г.

                    (заполняется лицензирующим органом)

                                   в Министерство здравоохранения

                                   Республики Башкортостан

                                   от ___________________________________

                                        (наименование юридического лица,

                                     ФИО индивидуального предпринимателя)

                                   ______________________________________

                                   (Ф.И.О. руководителя юридического лица

                                   или лица, уполномоченного действовать

                              от имени указанного юридического лица/лица,

                                    уполномоченного действовать от имени

                                       индивидуального предпринимателя)

               Заявление о предоставлении дубликата лицензии

               на осуществление фармацевтической деятельности

     Прошу    предоставить    дубликат    лицензии    на    осуществление

фармацевтической        деятельности        N        __,     выданной(ых)

________________________________________________________________________,

                   (наименование лицензирующего органа)

     дата    выдачи    лицензии  _______________________,  срок  действия

лицензии с ____ по ____ или бессрочно, в связи с:

     _________ утратой бланка лицензии*;

     _________ с порчей бланка лицензии*

N п/п	Сведения о заявителе	Сведении о лицензиате
1	Организационно-правовая форма юридического лица
2	Полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
5	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа _______________ Бланк: серия __________________________ N ___________________________________ Дата государственной регистрации ______________________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины	Дата оплаты _________________________ N платежного поручения ________________ Сумма оплаты ________________________ Назначение платежа ___________________ ИНН плательщика _____________________
11	Контактный номер телефона/факса юридического лица/индивидуального предпринимателя (при наличии)
12	Адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя (при наличии)
13	Информацию о лицензировании, а также уведомление о принятом лицензирующим органом решении предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично _________	Направить
			почтой _______		в форме электронного документа _______
14	Дубликат лицензии на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Оформить
		на бумажном носителе ________		в форме электронного документа ______
		Предоставить
		выдать лично _____		заказным почтовым отправлением ___

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     Приложение:    испорченный  бланк  лицензии  от  ________________  N

___________________________________

     (предоставляется в случае порчи бланка лицензии)

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,        должность     руководителя/Ф.И.О.    индивидуального

                            предпринимателя)

     или  иное  лицо,  имеющее  право  действовать  от имени юридического

лица/индивидуального предпринимателя на основании доверенности

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.   лица,  указанного  в  доверенности,  реквизиты  документа,

                        подтверждающего полномочия)

 "___" ____________ 20__ г.             ___________________________

                                                 (подпись)

                                             М.П. (при наличии)

     * нужное выделить