Приложение N 1. Перечень новых адресов мест осуществления фармацевтической деятельности, не указанных в лицензии на медицинскую или фармацевтическую деятельность, осуществляемой медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической

деятельности медицинскими организациями

и их обособленными подразделениями,

расположенными в сельских населенных

пунктах, в которых отсутствуют аптечные

организации, а также аптечными организациями,

являющимися структурными подразделениями

медицинских организаций, с указанием

(новых адресов) осуществления

фармацевтической деятельности

и/или новых работ (услуг)

             Перечень новых адресов мест осуществления

        фармацевтической деятельности, не указанных в лицензии

    на медицинскую или фармацевтическую деятельность, осуществляемой

     медицинскими организациями и их обособленными подразделениями,

        расположенными в сельских населенных пунктах, в которых

   отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями,

   являющимися структурными подразделениями медицинских организаций

  ____________________________________________________________________

                    наименование юридического лица

Вид объекта (тов) (из представленного перечня выбрать планируемые)	Новый адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности, не указанные в лицензии (с указанием почтового индекса)	Перечень видов работ (услуг)* из представленного перечня выбрать планируемые к выполнению виды)
Аптека _ готовых лекарственных форм _ производственная _ производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		- Хранение лекарственных средств для медицинского применения; - Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; - Перевозка лекарственных средств для медицинского применения; - Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; - Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; - Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
_ Аптечный пункт		- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; - Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; - Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
_ Фельдшерский пункт
_ Амбулатория
__ Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,        должность     руководителя/Ф.И.О.    индивидуального

                           предпринимателя)

     или  иное  лицо,  имеющее  право  действовать  от имени юридического

лица/индивидуального предпринимателя на основании доверенности

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.   лица,  указанного  в  доверенности,  реквизиты  документа,

                       подтверждающего полномочия)

 "___" ____________ 20__ г.             ___________________________

                                                 (подпись)

                                             М.П. (при наличии)