Приложение N 1. Перечень видов работ (услуг), выполнение (оказание) которых прекращается при осуществлении фармацевтической деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к заявлению о переоформлении лицензии

на фармацевтическую деятельность,

осуществляемую аптечными организациями

(индивидуальными предпринимателями)

с указанием сведений о реорганизации

юридического лица, об изменении

его наименования, изменении места

нахождения, изменении места жительства,

имени, фамилии и (в случае, если имеется)

отчества индивидуального предпринимателя,

реквизитов документа, удостоверяющего

его личность, изменении адресов мест осуществления

вышеуказанной деятельности юридическим лицом

или индивидуальным предпринимателем

(без фактического изменения места

расположения объекта), о прекращении

лицензиатом вышеуказанной деятельности

по одному адресу или нескольким адресам

мест ее осуществления, о прекращении

выполнения отдельных работ,

оказываемых услуг

                   Перечень видов работ (услуг),

   выполнение (оказание) которых прекращается при осуществлении

                   фармацевтической деятельности

  _____________________________________________________________________

(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

Вид объекта (тов) (из представленного перечня выбрать планируемые)	Адрес (а) места (мест) осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Прекращаемые виды работ (услуг)	Дата прекращения указанных видов работ (услуг)
Аптека _ готовых лекарственных форм _ производственная _ производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
Аптека медицинской организации _ готовых лекарственных форм _ производственная
_ Аптечный пункт
Аптечный киоск
_ Индивидуальный предприниматель
_ Фельдшерско-акушерский пункт
_ Фельдшерский пункт
Амбулатория
_ Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,        должность     руководителя/Ф.И.О.    индивидуального

                              предпринимателя)

     или  иное  лицо,  имеющее  право  действовать  от имени юридического

лица/индивидуального предпринимателя на основании доверенности

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.   лица,  указанного  в  доверенности,  реквизиты  документа,

                         подтверждающего полномочия)

 "___" ____________ 20__ г.             ___________________________

                                                 (подпись)

                                             М.П. (при наличии)