Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 г. N 3168-Д

                                                                    Форма

Регистрационный номер: ___________________ от "___" _____________ 20__ г.

               (заполняется лицензирующим органом)

                                   в Министерство здравоохранения

                                   Республики Башкортостан

                                   от ___________________________________

                                      (наименование юридического лица,

                                    ФИО индивидуального предпринимателя)

                                   ______________________________________

                                   Ф.И.О. руководителя юр. лица или лица,

                                    уполномоченного действовать от имени

                                        указанного юридического лица/

                                       индивидуального предпринимателя)

                  Заявление о предоставлении лицензии

      на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной

            организацией (индивидуальным предпринимателем)

     Прошу предоставить лицензию на осуществление фармацевтической

деятельности

N п/п	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма юридического лица
2	Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
5	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6	Почтовый адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа ________ Бланк: серия _________________________ N _____________________________ Дата государственной регистрации ______________________________
9	Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального предпринимателя	Наименование регистрирующего органа _________________________ Адрес: _________________________
10	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Данные документа, о постановке юридического лица/индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Наименование документа _________ Бланк: серия __________________________ N _____________________________ Дата постановки на учет _________ Наименование налогового органа _______________________________ Код налогового органа ___________
12	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины	Дата оплаты ___________________ Сумма оплаты __________________ Назначение платежа _____________ ИНН плательщика _______________
13.1	Адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности с указанием вида объекта (заполнить приложение N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем))	Информация указана в приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем)
13.2	Перечень видов работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить приложение N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией (индивидуальным предпринимателем))
14	Сведения, подтверждающие наличие на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы (свидетельство о государственной регистрации права собственности, оперативного управления, договор аренды, хозяйственного ведения и др.)	1. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется) _______________________ 2. Вид права ____________________ 3. Номер государственной регистрации права ______________ 4. Дата государственной регистрации права __________________________ 5. Тип объекта __________________ 6. ОКАТО муниципального образования, на территории которого расположен объект права _________
15	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил	Номер санитарно-эпидемиологического заключения ________________________________ Дата выдачи заключения __________ N бланка ________________________
16	Контактный номер телефона/факса юридического лица/индивидуального предпринимателя (при наличии)
17	Адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя (при наличии)
18	Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении, прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично ____________ представить устно ___________	Направить
			почтой _______	в форме электронного документа ________
19	Лицензию на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Оформить
		на бумажном носителе _____	в форме электронного документа ________
		Предоставить
		выдать лично ___	заказным почтовым отправлением ______	в форме электронного документа ________

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,    должность    руководителя    юридического    лица/Ф.И.О.

                         индивидуального предпринимателя)

     или  иное  лицо,  имеющее  право  действовать  от имени юридического

лица/ индивидуального предпринимателя на основании доверенности

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.   лица,  указанного  в  доверенности,  реквизиты  документа,

                          подтверждающего полномочия)

 "___" ____________ 20__ г.             ___________________________

                                                 (подпись)

                                             М.П. (при наличии)