Приложение N 4. Сведения о наличии оборудования, соответствующего установленным требованиям, необходимого для выполнения новых видов работ, оказания новых услуг при осуществлении фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической

деятельности медицинскими организациями

и их обособленными подразделениями,

расположенными в сельских населенных

пунктах, в которых отсутствуют аптечные

организации, а также аптечными организациями,

являющимися структурными подразделениями

медицинских организаций, с указанием

(новых адресов) осуществления

фармацевтической деятельности

и/или новых работ (услуг)

         Сведения о наличии оборудования, соответствующего

    установленным требованиям, необходимого для выполнения новых

        видов работ, оказания новых услуг при осуществлении

    фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их

  обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных

     пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также

    аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями

                         медицинских организаций

  ____________________________________________________________________

  ____________________________________________________________________

  ____________________________________________________________________

                 (адрес места осуществления деятельности,

               на котором планируется выполнение новых работ)

N п/п	Перечень оборудования	Характеристика оборудования (марка)	Наименование документа, подтверждающего законность использования оборудования	Дата поверки (в установленных законом случаях)
1.	Оборудование для торгового зала, помещений хранения, основных и вспомогательных помещений
2.	Холодильное оборудование
3.	Оборудование, обеспечивающее поддержание необходимого температурного режима в помещениях
4.	Оборудование для измерения параметров воздуха в помещениях
5.	Весоизмерительное оборудование
6.	Оборудование для изготовления лекарственных препаратов
7.	Оборудование для административно-бытовых помещений, в т. ч. для гардеробной, хранения хозяйственного инвентаря
8.	Иное

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,        должность     руководителя/Ф.И.О.    индивидуального

                             предпринимателя)

     или  иное  лицо,  имеющее  право  действовать  от имени юридического

лица/индивидуального предпринимателя на основании доверенности

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.   лица,  указанного  в  доверенности,  реквизиты  документа,

                          подтверждающего полномочия)

 "___" ____________ 20__ г.             ___________________________

                                                 (подпись)

                                             М.П. (при наличии)