Приложение N 6. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций, с указанием (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 11 декабря 2017 г. N 3168-Д

                                                                    Форма

Регистрационный номер: _______________________ от "___" _________ 20__ г.

(заполняется лицензирующим органом)

                                   в Министерство здравоохранения

                                   Республики Башкортостан

                                   от ___________________________________

                                       (наименование юридического лица,

                                     ФИО индивидуального предпринимателя)

                                   ______________________________________

                                   (Ф.И.О. руководителя юридического лица

                                    или лица, уполномоченного действовать

                              от имени указанного юридического лица/лица,

                                    уполномоченного действовать от имени

                                       индивидуального предпринимателя)

                 Заявление о переоформлении лицензии

     на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими

   организациями и их обособленными подразделениями, расположенными

    в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные

      организации, а также аптечными организациями, являющимися

  структурными подразделениями медицинских организаций, с указанием

     (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности

                        и /или новых работ (услуг)

     Прошу    переоформить  лицензию  на  осуществление  фармацевтической

деятельности* N __, выданную(ые) _______________________________________,

                                   (наименование лицензирующего органа)

     дата  выдачи лицензии _________________, срок действия лицензии с __

по __ или бессрочно, в связи:

     ____    с    намерением   лицензиата  осуществлять  фармацевтическую

деятельность  по  адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии

(лицензиях)**;

     ____  с  намерением  лицензиата  выполнять  новые  работы, оказывать

новые услуги, ранее не указанные в лицензии**

N п/п	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма юридического лица
2	Полное наименование юридического лица
3	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
5	Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6	Почтовый адрес юридического лица/ индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Наименование документа ________________ Бланк: серия ___________________________ N _____________________________________ Дата государственной регистрации _______________________________________
9	Наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица	Наименование регистрирующего органа ______________________________________ Адрес: _______________________________
10	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины	Дата оплаты _____________________________ Сумма оплаты ____________________________ N платежного поручения ___________________ Назначение платежа ______________________ ИНН плательщика ________________________
12	Новый(е) адрес (адреса) места (мест) осуществления фармацевтической деятельности (заполнить приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций, с указанием (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)	Информация указана в приложении N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций, с указанием (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)
13	Новый(е) вид(ы) работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить приложение N 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций, с указанием (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)	Информация указана в приложении N 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций, с указанием (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)
14	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям	Информация указана в приложении N 4 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций, с указанием (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)
	Для медицинских организаций и их обособленных подразделений, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации
15	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения заполняется при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу	Информация указана в приложении N 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций, с указанием (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)
	Для аптечных организаций, являющихся структурными подразделениями медицинских организаций
16	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в аптечных организациях, являющихся структурными подразделениями медицинских организаций по указанному новому адресу или для работников, намеренных выполнять, (оказывать) новые работы (услуги)	Информация указана в приложении N 5 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций, с указанием (новых адресов) осуществления фармацевтической деятельности и /или новых работ (услуг)
17	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности	Номер лицензии ______________________ Дата выдачи _________________________ Наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию ____________
18	Контактный номер телефона/факса юридического лица (при наличии)
19	Адрес электронной почты юридического лица (при наличии)
20	Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении, прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично ______ представить устно _______	Направить
			почтой ________		в форме электронного документа ____
21	Лицензию на осуществление фармацевтической деятельности оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Оформить
		на бумажном носителе _______		в форме электронного документа _________
		Предоставить
		выдать лично __________	заказным почтовым отправлением __________		в форме электронного документа __

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,        должность     руководителя/Ф.И.О.    индивидуального

                              предпринимателя)

     или  иное  лицо,  имеющее  право  действовать  от имени юридического

лица/индивидуального предпринимателя на основании доверенности

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.   лица,  указанного  в  доверенности,  реквизиты  документа,

                        подтверждающего полномочия)

 "___" ____________ 20__ г.             ___________________________

                                                 (подпись)

                                             М.П. (при наличии)

     *    при  желании  включить  все  действующие  объекты,  на  которых

осуществляется    вышеуказанная    деятельность,  в  единую  лицензию,  в

настоящем    заявлении  необходимо  указать  все  номера  и  даты  выдачи

имеющихся лицензий, подлежащих переоформлению

     ** нужное указать