Приложение N 1. Перечень видов выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, которые медицинская организация и обособленные подразделения медицинской организации, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечные организации, являющиеся структурными подразделениями медицинских организаций, намерены выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к заявлению о предоставлении лицензии

на осуществление фармацевтической

деятельности медицинскими организациями

и обособленными подразделениями

медицинских организаций, расположенных

в сельских населенных пунктах, в которых

отсутствуют аптечные организации,

а также аптечными организациями,

являющимися структурными подразделениями

медицинских организаций

       Перечень видов выполняемых работ, оказываемых услуг,

   составляющих фармацевтическую деятельность, которые медицинская

  организация и обособленные подразделения медицинской организации,

  расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют

    аптечные организации, а также аптечные организации, являющиеся

    структурными подразделениями медицинских организаций, намерены

      выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                    наименование юридического лица

Вид объекта (тов) (из представленного перечня выбрать планируемые)	Адрес (а) мест (а) осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса) (с указанием почтового индекса)	Перечень видов работ (услуг) (из представленного перечня выбрать планируемые к выполнению виды)
Аптека ___ готовых лекарственных форм ____ производственная ____ производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		- Хранение лекарственных средств для медицинского применения; - Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; - Перевозка лекарственных средств для медицинского применения; - Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; - Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения: - Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт		- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
____ Фельдшерско-акушерский пункт		- Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; - Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
____ Фельдшерский пункт
____ Амбулатория
____ Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица

     ____________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность руководителя)

     или  иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица

на основании доверенности

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.   лица,  указанного  в  доверенности,  реквизиты  документа,

                         подтверждающего полномочия)

 "___" ____________ 20__ г.             ___________________________

                                                 (подпись)

                                             М.П. (при наличии)