Приложение N 2. Перечень новых видов выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, ранее не указанных в лицензии, предоставляемый медицинскими организациями и их обособленными подразделениями, расположенными в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, а также аптечными организациями, являющимися структурными подразделениями медицинских организаций

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической

деятельности медицинскими организациями

и их обособленными подразделениями,

расположенными в сельских населенных

пунктах, в которых отсутствуют аптечные

организации, а также аптечными организациями,

являющимися структурными подразделениями

медицинских организаций, с указанием

(новых адресов) осуществления

фармацевтической деятельности

и/или новых работ (услуг)

              Перечень новых видов выполняемых работ,

   оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность,

    ранее не указанных в лицензии, предоставляемый медицинскими

   организациями и их обособленными подразделениями, расположенными

     в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные

       организации, а также аптечными организациями, являющимися

         структурными подразделениями медицинских организаций

  ____________________________________________________________________

                    наименование юридического лица

Вид объекта (тов) (из представленного перечня выбрать планируемые)	Адреса (адреса) места (мест) осуществления деятельности	Перечень новых видов работ (услуг) из представленного перечня выбрать планируемые к выполнению виды)
Аптека _ готовых лекарственных форм производственная _ производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		- Хранение лекарственных средств для медицинского применения; - Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; - Перевозка лекарственных средств для медицинского применения; - Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; - Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; - Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
_ Аптечный пункт		- Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; - Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; - Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
_ Фельдшерско-акушерский пункт
_ Фельдшерский пункт
_ Амбулатория
__ Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,        должность     руководителя/Ф.И.О.    индивидуального

                               предпринимателя)

     или  иное  лицо,  имеющее  право  действовать  от имени юридического

лица/индивидуального предпринимателя на основании доверенности

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.   лица,  указанного  в  доверенности,  реквизиты  документа,

                          подтверждающего полномочия)

 "___" ____________ 20__ г.             ___________________________

                                                 (подпись)

                                             М.П. (при наличии)